Pankreascyster: muligheder, diagnose og behandling

Pancreascyster og tumorer

I bugspytkirtlen kan ligesom forskellige organer udvikles forskellige tumorer og cyster. I mange år har denne patologi i bugspytkirtlen været lille og dårligt forstået, hjulpet af diagnosens vanskelighed og manglen på fysiologisk forsvarlige og pålidelige metoder til kirurgisk behandling. I øjeblikket er vi vidne til utvivlsom succes inden for diagnose og operation af bugspytkirtlen.

Praktiske erfaringer viser, at det kliniske billede af sygdommen i de fleste tilfælde er ret typisk, og den korrekte diagnose kan laves ved hjælp af konventionelle forskningsmetoder. Dette kræver en omfattende vurdering af kliniske, radiologiske og laboratoriedata, hvor kombinationen gør det muligt at foretage den korrekte diagnose.

Pancreascyster

Pankreascyster er kapselbegrænsede akkumuleringer af væske i parenchymen af ​​kirtel eller i det omgivende væv. Ifølge mange forfattere og vores observationer kan pancreascyster ikke tilskrives almindelige sygdomme.

I verdenslitteraturen er der lidt mere end 1000 beskrivelser af pankreascyster; Vores data omfatter 18 patienter med cyster i dette organ, og materialet i de enkelte store klinikker overskrider normalt ikke 3-5 observationer. I gennemsnit overstiger hyppigheden af ​​bugspytkirtelcyster ikke 0,01%, men i forhold til det samlede antal indlagt patienter.

Ud fra synspunktet af de etiologiske øjeblikke, der forårsager udseende af bugspytkirtlen cyster, kendetegnes medfødte og erhvervede cyster.

• Congenitale cyster skyldes anomalier og misdannelser af bugspytkirtlen, så de kombineres ofte med cystiske eller polycystiske andre organer (lever, nyrer, æggestokke, hjerne). Vanligvis medfødte cyster findes i form af bukspyttkjertelcytose i bugspytkirtlen, fibrocystisk pankreatitis, teratomer. Deres størrelse varierer fra mikroskopisk til størrelsen af ​​et gåseæg. Indholdet af cysten består af hyalin, ofte granulær masse, dermoidvæv og hulrum.
• Erhvervede pankreascyster dannes i forbindelse med inflammatoriske processer, traumer, helminthisk invasion og proliferative ændringer i kirtlen. Derfor er det nødvendigt at skelne mellem inflammatoriske, traumatiske, parasitiske og proliferative (cystoadenom) pankreascyster.
  • Traumatiske cyster [Vis]

  Bukspyttkjertelskader er en af ​​de mest almindelige årsager til cystdannelse. Når parenchymaen og udskillelseskanalerne er beskadiget, akkumuleres blod- og pankreasekretioner i tykkelsen af ​​kirtlen eller omkring den, som efterhånden bliver adskilt af adhæsioner, der danner hulrum. Når sår i kirtlen udvikler cicatricial indsnævring af excretory pancreatic kanaler, hvilket fører til en forsinkelse i udskillelsen af ​​kirtel og dannelse af cyster. Traumatiske cyster klassificeres nogle gange som pseudocyster, falske cyster eller cystoider.

  En af de mest almindelige årsager til dannelsen af ​​inflammatoriske pankreascyster betragtes som akut og kronisk pankreatitis. Ved akut pankreatitis skyldes cyster normalt pankreasnekrose og selvfordøjelse af kirtlen. Fra de åbnede kanaler forekommer sekretion af bugspytkirtlen sekret, som forårsager reaktiv inflammation fra peritoneum og omgivende organer efterfølgende stumpet.

  Ved kronisk pankreatitis er cysteformation forårsaget af indurationsprocesser, der udvikler sig i kirtelet. Som et resultat af væksten af ​​det interstitielle bindevæv og den cikatriciale proces forekommer blokering og kompression af udskillelseskanalerne og individuelle glandulære segmenter. Som et resultat af stagnation af bugspytkirtelsekretionen dannes der små hulrum, som gradvist fusionerer i større. Hvis der i en akut eller kronisk pankreatitis var en blødning i kirtlen, kan resultatet af denne blødning være en apopleksisk cyste.

  Normalt er de et vesikulært stadium af udvikling af en bændelorm eller en echinococcus, som, selvom det er ekstremt sjældent, påvirker bugspytkirtlen. Væggen af ​​en parasitisk cyste består af en fibrøs kapsel og parasittenes egen kitemembran, såvel som i andre organer.

  Ifølge deres mekanisme forekommer disse cyster som følge af tumorobservation af bugspytkirtelkanalen, der ikke er forbundet med et eksisterende tumorsted eller under blødgøring af neoplasma på grund af dets nekrose og autolytiske processer.

  Ved analysering af årsagerne til pankreascyster hos 14 patienter, vi observerede viste det sig, at 10 personer havde et etiologisk punkt med akut eller kronisk pankreatitis, 3 havde en cyste som følge af traumer, og en grund var ukendt.

  Dannelsen af ​​pankreascyster efter akut pancreatitis kan illustreres ved følgende eksempel.

  Patient K., 34 år gammel, blev indlagt på klinikken med klager over smerte og tilstedeværelsen af ​​en stor tumor i venstre hypokondrium. For et år siden blev akut pancreatitis indlagt på hospitalet. Udgivet med forbedring, men næsten konstant opdaget kedelig, smerter i den epigastriske region, som nogle gange udstråles til nedre ryg. En måned senere, igen lidt et angreb af pancreatitis.

  Samlet tilstand er tilfredsstillende. I venstre hypokondrium, tættere på midterlinjen af ​​maven, palperes en stor tumor, stillesiddende, smertefri. Med mave-tarmkanalens fluoskopi skubbes maven til højre (figur 213). Med pneumoretroperitoneum og urografi af nyre og bækken ændres ikke skyggen af ​​en palpabel tumor, der kommer fra retroperitonealrummet. Blod- og urintest uden nogen abnormiteter. Urin diastase 32 enheder. Diagnose: Cyst i bugspytkirtlen.

  Kirurgi under intubationsbedøvelse. En revision afslørede, at cysten stammer fra bugspytkirtlen og optog hele omentalposen. Slet cysten var ikke mulig. Ved hjælp af punktering blev 1250 ml serøs blodvæske evakueret fra hulrummet, hvorefter en anastomose blev indsat mellem cysten og jejunum fra side til side og enteroanastomose ifølge Roux. Recovery.

  I betragtning af stedet for dannelsen af ​​cyster og deres patoanatomiske træk kan vi tale om falske cyster, hvis de udvikler sig i vævene omkring kirtlen og om ægte cyster, der altid kommer fra kæftens parenchyma. Der er cyster i udskillelseskanalen i bugspytkirtlen. Afhængig af formationsstedet skelnes mellem cyster i hoved, krop og hale af bugspytkirtlen. Pankreascyster observeres i alle aldre, men medfødte forekommer oftere i barndommen, traumatisk - hos unge, tumorcyster - i alderdommen.

  Clinic. Klinikken i cyste i bugspytkirtlen er meget forskelligartet og afhænger af de etiologiske faktorer, deres størrelse og position i bukhulen. Med en betydelig størrelse af cysten kan være mærkbar under inspektionen og palpation er tilgængelig. I starten af ​​sygdommen, når cysten er lille, er dens symptomatologi som regel meget dårlig. Med udviklingen af ​​sygdommen og væksten af ​​cyste begynder de fleste patienter at opleve mavesmerter, noter dyspeptiske lidelser (kvalme, opkastning, appetitløshed), vægttab, en krænkelse af den generelle tilstand hos en række patienter observeres overdreven salivation (salivatio pancreatica).

  Smerter som cyster vokser normalt erhverve karakteren af ​​konstant, trækker, presser. De er lokaliseret i højre eller venstre hypokondrium, og ofte i den epigastriske region, der udstråler til nedre ryg, ryg eller skulderområde. En tumor på palpation har klare grænser, en afrundet eller oval form, en glat overflade og giver en følelse af uklar rystning. Ved perkussion over cysteområdet er der sløvhed, som kan omringes af en zone med tympanitis (udfladede tarmsløjfer). Auscultation kan undertiden afsløre en rystende eller stænkestøj, hvis tumoren klemmer det tværgående tyktarm eller maven. Tumoren er oftest placeret i den epigastriske region; dens nederste pol når undertiden mesogaster. Det kan også optage venstre eller højre hypokondriumregion, venstre lændehvirvelområde og navleområde.

  Diagnosen. Diagnosen kan i de fleste tilfælde præciseres ved hjælp af røntgenundersøgelse, som også giver dig mulighed for at bestemme lokaliseringen af ​​cysten og udelukke skade på andre organer. Følgelig afslører en palpabel formation nogle gange en patologisk skygge. Cyperen i bugspytkirtlen skubber sædvanligvis maven af ​​maven opad og danner en depression langs sin større krumning. Duodenalbuen bliver udfoldet og bevæger sig fremadrettet. Cyster i bugspytkirtlen forårsager forflytning af maven til venstre og anterior. I denne henseende afslørede mavens mindre krumning en oval indrykning. Hvis en cyste udvikler sig fra kirtlens hale, skubbes maven opad og fremad, og lignende depressioner er allerede afsløret langs sin større krumning (figur 214).

  Ved patientens undersøgelse i sidestilling er en stigning i afstanden mellem den forreste overflade af rygsøjlen og mavens bagvæg mærkbar, hvilket også indikerer en stigning i bugspytkroppens legeme.

  Værdifulde data til diagnose kan opnås med retropneumoperitoneum såvel som pneumoperitoneum i kombination med urografi, cholecystografi og duodenografi med kunstig hypotension. Fra laboratorieforskningsmetoder er det ofte muligt at observere en stigning i niveauet af pankreatiske enzymer - amylase og lipase i blod og urin, protrombinblodindeks. Overtrædelser af sekretorisk funktion i bugspytkirtlen findes meget sjældent i cyster.

  Pankreascyster fører ofte til komplikationer, som manifesteres af kompression af forskellige organer: maven, tolvfingertarm og andre tarmsektioner, galde kanaler, nyrer og ureter, portalveje. Derfor er det sædvanligvis nødvendigt med hensyn til differentialdiagnose at udelukke tumorer og cyster i leveren, forskellige typer af splenomegali, hydronephrose og nyretumorer, tumorer og cyster i mesenteriet og retroperitonealrummet, ovarie, aorta-aneurisme og bukkede abscesser i bukhulen.

  På trods af ligheden med en række sygdomme bør tilstedeværelsen af ​​en pancreascystose antages med en historie med trauma, pankreatitis, et karakteristisk smertesymtom, palpabel tumordannelse i bukhulen midt imellem navlestrengen og xiphoidprocessen til højre eller venstre for midterlinjen, såvel som tilstedeværelsen af ​​funktionelle lidelser i bugspytkirtel sekretion, gastrointestinale lidelser og lidelser i den anatomiske position af naboorganer. I tvivlsomme tilfælde vises diagnostisk laparose.

  Behandling. Behandling af cyster i bugspytkirtlen kan kun være effektiv med kirurgisk indgreb, og dets fjernelse - udryddelse bør betragtes som en radikal metode. De gode resultater af en sådan operation gør mange kirurger overveje denne intervention som en metode til valg. Erfaringen viser imidlertid, at fjernelse af en cyste er langt fra altid muligt på grund af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand eller omfattende vedhæftninger af cystevæggene med forskellige organer eller store kar. Af de 14 patienter, der blev kørt for pancreascyst i vores klinik, var vi i stand til at udføre en cystudryddelse hos kun 2 patienter.

  Patient A., 39 år gammel, blev indlagt til klinikken om skarpe smerter i den epigastriske region og nedre ryg, som ledsages af kvalme, nogle gange opkastning. Ill i ca. 5 måneder. Sygdommen begyndte med skarpe smerter i epigastrium og forlod hypokondrium og opkastning. Omkring en måned siden begyndte en tumor at blive palperet i den epigastriske region, tættere på venstre hypokondrium. Tumoren har ingen klare grænser, en tæt elastisk konsistens.

  Ved radiologisk forskning er afvigelsen af ​​en mave til højre defineret (se fig. 214). Pneumoretroperitoneum afslører forskydningen af ​​venstre nyren ned til II-IV lændehvirveler. Det er ved siden af ​​den øverste pol ved intens homogen mørkning, som er lokaliseret retroperitonealt. Diagnose: Pancreas tumor.

  Operationen afslørede en tumor, der stammer fra svangerskabets hale, hvilket viste sig at være en cyste, der måler 10 x 8 x 6 cm. Det indeholdt op til 40 ml pus. Med stor vanskelighed blev cysten helt fjernet. Det postoperative kursus er glat. Recovery.

  De resterende patienter gennemgik mindre radikale, men meget hensigtsmæssige operationer.

  En simpel teknik til at udføre og som regel eliminere dødsfald, anvendes cystostomi kirurgi i dag sjældent på grund af faren for dannelse af bugspytkirtelfistler og tilbagekaldelse af sygdommen. Vi blev tvunget til at ty til denne metode i en ekstremt alvorlig syg patient med en stor bugspytkirtlen cyste. Fra et lille laparotomisk snit over tumoren blev en cyste åbnet og tømt, hvis hulrum var løst tamponeret. I dette tilfælde: mere end 3 liter mørk væske blev evakueret fra en cyste.

  Operationen af ​​ydre dræning af cysten består i at åbne og dræne cystehulrummet gennem mavemuren. Resultaterne af denne operation er generelt gunstige, men tabet af pancreasjuice af kroppen, dannelsen af ​​eksterne bugspytkirtelfistler og postoperativ brok reducerer signifikant værdien af ​​denne metode. I vores klinik blev 3 patienter med bugspytkirtelfistler genoptaget, som gennemgik cystostomi eller en ekstern cystdræningsoperation i forskellige medicinske institutioner.

  Som en mere rationel metode til kirurgisk behandling af bugspytkirtelcyster betragtes interne dræningsoperationer såvel som delvis resektion af bugspytkirtlen sammen med cysten. Truslen om alvorlige postoperative komplikationer reducerer i det mindste den totale fjernelse af bugspytkirtlen. I alle tilfælde bør der foretrækkes mindre radikale og traumatiske og dermed sikrere metoder til kirurgisk behandling.

  Operationen af ​​intern cystdræning består i at pålægge en fistel mellem cysten og maven - cystogastrostomi (figur 215), cysten og duodenum - cystoduodenostomi og cysten og tyndtarmen - cystoenterostomi (figur 216). Disse indgreb er ulige i effektivitet. Vores erfaring tyder på, at cystoenterostomi giver de bedste resultater, mens der med cystogastro og cystoduodenostomi skabes store muligheder for adgang til cyste af maveindhold og duodenaljuice.

  De langsigtede resultater af kirurgisk behandling af pankreascyster er generelt ret tilfredsstillende, hvilket bekræftes af data fra vores klinik.

  Bukspytkirtel tumorer

  Der er godartede og ondartede tumorer i bugspytkirtlen.

  Godartede tumorer er neoplasmer, der udvikler sig fra forskellige modne pankreasvæv. De er præget af langsom vækst og mangel på metastase. Papillomer og faste adenomer er den mest almindelige type godartede tumorer i bugspytkirtlen. Lipomer, fibroadenomer, myxomer, chondromer, hemangiomer, lymphangiomer, neuromyomer er meget sjældne. Litteraturen beskriver kun enkelte casuistiske observationer af denne art.

  Maligne tumorer i bugspytkirtlen - karcinom, adenocarcinom, sarkom, carcinosarcoma - udvikle sig fra umodent epitelvæv.

  Primær kræft i bugspytkirtlen er ikke ualmindeligt og er mere almindelig hos neoplasmer af flere andre organer. Statistikker over forekomsten af ​​primær kræft i bugspytkirtlen viser, at denne sygdom forekommer hos 0,05-0,15% af alle patienter, der henvises til indlæggelsesbehandling. I 10 år (fra 1956 til 1966) var der 75 patienter i vores klinik, der blev diagnosticeret med kræft i bugspytkirtlen. De fleste forfattere rapporterer en forholdsvis hyppigere kræft i bugspytkirtlen hos mænd end kvinder, hvilket bekræftes af vores data: ud af 75 patienter var der 47 mænd og 28 kvinder.

  Normalt opstår kræft i bugspytkirtlen i mellem og alder. Imidlertid beskrives isolerede tilfælde af kræft i dette organ hos børn. Ifølge vores data var der i alderen 40-70 år 69 patienter. Det hyppigste tumorsted er hovedet i bugspytkirtlen (50-82%), kædelens hale påvirkes sjældent. En kræft, der stammer fra nogen del af bugspytkirtlen, spredes primært gennem selve kirtlen. I denne forbindelse observeres ofte diffuse, samlede kræftformer.

  Clinic. Kræftkræftklinikken er kompleks, da der ikke er et enkelt patognomonisk tegn på sygdommen. Derfor er det i diagnosen vigtigt at tage hensyn til totaliteten, kombinationen af ​​symptomer og tegn, forekomsten af ​​syndrom, som er karakteristiske for disse eller andre former.

  De tidligste tegn på patientens opmærksomhed er: træthed, hurtig træthed og generel svaghed, som gradvis stiger. Observeret diarré uden tilsyneladende grund, diffus smerte i maven, ofte i den epigastriske region eller i venstre hypokondrium. Markeret bestråling af smerter i lænderegionen, ofte i venstre halvdel. Sommetider smerter tage helvedesild. Meget ofte er der et hurtigt, katastrofalt vægttab og udmattelse. Sommetider inden for en måned taber patienter 12-18 kg i vægt. Der er tegn på bukspyttkjertel achylia forbundet med en krænkelse af eksokrine pancreasfunktionen. Ved duodenal intubation detekteres et skarpt fald eller fravær af pankreatiske enzymer i duodenalindholdet.

  Meget værdifuld diagnostisk værdi er tilstedeværelsen i duodenale indholdet i tumorceller. Forekomsten af ​​obstruktiv gulsot (dette symptom er ikke længere et tidligt tegn på sygdommen) letter diagnosticering af kræft i bugspytkirtlen. En vigtig diagnostisk værdi er Courvoisier's symptom (en signifikant forstørret smertefri galdeblære i nærvær af obstruktiv gulsot). Efterhånden som sygdommen skrider frem, stiger symptomer på kræftforgiftning hurtigt. Et hyppigt symptom er også en stigning i kropstemperaturen, oftere har den en subfebril karakter og forklares af tilstedeværelsen af ​​en infektion i det okkluderede galdeveje eller kan skyldes desintegration af tumoren.

  Det kliniske billede af kræft i kroppen og halen af ​​bugspytkirtlen har en række funktioner. Blandt dem er den mest karakteristiske alvorlige kedelige smerte i bugspytkirtlen i en permanent karakter. I nogle tilfælde i en siddende stilling af patienten med en tilbøjelighed fremad smerter mindskes lidt. En tumor på dette sted bliver palpation oftere end i kræft i kirtlen.

  Røntgenundersøgelser af kræft i bugspytkirtlen bør afsløre indirekte tegn på ændringer i organer, der støder op til kirtlen. Fra siden af ​​maven kan man observere: et symptom på en niche og en ondartet omstrukturering af slimhinden, med spiring af mavevæggen af ​​en tumor; Maskens forskydning ændrer sine konturer på grund af tumorens tryk udefra. På den del af tolvfingertarmen observeres udbredelsen af ​​tarmringen omkring tumoren, tarmens bageste forskydning samt ændringen af ​​dets konturer i form af bogstavet E (figur 217 og 218).

  En af de første opgaver i differentialdiagnostikken af ​​kræft i bugspytkirtlen bør være udelukkelse af sygdomme i naboorganer: mave, tolvfingre, lever, galdeveje og galdeblære.

  Et almindeligt symptomkompleks af forskellige kliniske manifestationer i denne sygdom er ret karakteristisk, og ved hjælp af moderne forskningsmetoder er det i de fleste tilfælde muligt at foretage en korrekt diagnose. Til anerkendelse af kræft i bugspytkirtlen er vurderingen af ​​arten af ​​smerte, vedvarende gulsot, der er opstået uden smerter, der er karakteristisk for gallstenssygdom, et positivt symptom på Courvoisier, vigtigst at lokalisere tilgængelig palpation af tumoren. Også vigtige er forstyrrelser i bugspytkirtlen: fraværet af saltsyre i maveindholdet, creatorrhea, steatorrhea, en stigning i amylase i blod og urin, en stigning i blodlipase.

  Disse data bidrager til anerkendelse af sygdomme, men det skal huskes, at i vanskelige tilfælde bør diagnostiske tvivl løses på operatørbordet, da obstruktiv gulsot også er en indikation for kirurgi.

  Andre maligne tumorer i bugspytkirtlen - sarkom og carcinosarcoma - er yderst sjældne.

  Behandling. Behandling af kræft i bugspytkirtlen, der giver håb om fortsættelse af patientens liv, reduceres til tidlig kirurgisk indgreb. Pancreas hoved resektion bliver nu en af ​​de vigtigste måder. I øjeblikket er der udført mere end 300 operationer - pancreasresektioner for kræft, og resultaterne af pancreato-duodenale resektioner kan ikke anses for at være gunstige. Vanskeligheder ved anerkendelse, høj postoperativ dødelighed og dårlige langsigtede resultater begrænser betydeligt mulighederne for radikale operationer. To pancreatoduodenale resektioner for kræft i bugspytkirtlen blev udført i vores klinik. Som et eksempel giver vi følgende observation.

  Patient U., 43 år gammel, blev indlagt til klinikken for obstruktiv gulsot, ledsaget af kulderystelser og smerter i den epigastriske region. Ill 2 måneder. Voksende svaghed, svaghed, gulsot, synligt at tabe sig. I den epigastriske region bestemmes af en skarp smerte og defensiv muskelspænding. Bloddiastase 1024 mg%, bilirubin i blod 6,4 mg%. Røntgenundersøgelse af mave-tarmkanalen afslørede ingen patologi. Diagnose: tumor i den duodenopancreatiske zone.

  En fast tumor, der måler 4x4x3 cm, som vokser ind i tolvfingertarmen og hovedet i bugspytkirtlen, blev fundet på operationer i Vater papillaen. Patienten af ​​den fælles galdekanal er brudt, leveren er stillestående. Der er ingen metastaser til andre organer i maveskavheden. Det blev besluttet at udføre en radikal operation. Pancreas hoved, sammen med duodenumets vertikale gren mobiliseres, afskæres og fjernes. Stanken i bugspytkirtlen er sutureret. Overlejret cholecystostrostomi, anterior gastroenterostomi, entero-enterostomi. Recovery.

  Den mest berettigede er en radikal operation med relativt små tumorer, der ikke loddes til de omgivende organer. Med en betydelig spredning af tumorprocessen er palliative metoder tilrådeligt.

  Vores observationer viser, at et betydeligt antal patienter med kræft i bugspytkirtlen kommer med avancerede former for sygdommen. Så ud af 62 patienter, der blev opereret af os, var kun 2 i stand til at udføre en radikal operation, 34 patienter gennemgik palliative indgreb, og de resterende 26 havde en forsøgslaparotomi.

  Når en inoperabel bugspytkirteltumor, der forårsager obstruktiv gulsot, anvendes intern drænning ved at pålægge en anastomose i galdeblæren eller galdevejen med maven eller tarmene. Efter vores opfattelse er den mest hensigtsmæssige med hensyn til enkelheden ved præstationsmetoden og gode resultater, gallbladderens fistel med jejunum-cholecystoenterostomi. Du kan også anbefale cholecysto-gastrostomi. I tilfælde hvor disse operationer ikke kan udføres af forskellige årsager, kan udslip af gylle opnås ved at pålægge en fistel mellem galdeblæren og duodenum-cholecystoduodenostomi.

  Hos 14 patienter med kræft i bugspytkirtlen udførte vi cholecystoenterostomi i 10 - cholecystogastrostomi i 3 - cholecystoduodenostomi, hos 5 - choledochoejunostomi og hos 2 personer - gastroenterostomi. Efter at have sat på fistel, gulsot falder, sommetider forsvinder det fuldstændigt, smertefulde kløe stopper, smerter i leverområdet forsvinder, hvilket i høj grad forbedrer patientens generelle tilstand.

  Resultaterne af kirurgisk behandling af kræft i bugspytkirtlen er ikke særlig opmuntrende. Ifølge observationer fra Cattell og andre forfattere er patienternes gennemsnitlige levetid efter fjernelse af tumoren 1-2,5 år. Antallet af personer, der har levet over 5 år, er ekstremt lille. Efter en forsøgs-laparotomi og palliative operationer er patientens gennemsnitlige forventede levetid 6-12 måneder fra starten af ​​de første symptomer på sygdommen.

  Afslutningsvis vil jeg gerne notere den øgede interesse for det brede medicinske samfund til problemerne med tidlig diagnose og behandling af helt håbløse pankreasygdomme indtil for nylig. Der er ingen tvivl om, at det kliniske billede af cyster og pankreas tumorer vil blive suppleret med tiden, karakteristiske symptomer afsløres, nye metoder til radikal kirurgisk behandling af disse alvorlige patienter udvikles.

  1. Vinogradov V.V. Tumorer og cyster i bugspytkirtlen. M., 1959.
  2. Leporsky N. I. Sygdomme i bugspytkirtlen. M., 1951.
  3. Majdrakov G. P. Sygdomme i bugspytkirtlen. Trans. med bolg. Sofia, 1961.
  4. Kirurgisk behandling af kræft i bugspytkirtlen. Ed. A. N. Velikoretsky. M., 1959.

  Kilde: Petrovsky B.V. Udvalgte foredrag om klinisk kirurgi. Moskva, Medicin, 1968 (lærebog. Til studerende. Medicinsk institut)

  Kapitel 10 kroniske pancreatitis tumorer, cyster og pankreatisk fistel

  Formål: - At undervise i klinisk undersøgelse af patienter med kronisk pankreatitis

  at studere de kliniske tegn på kronisk pankreatitis

  at studere moderne metoder til behandling af patienter med kronisk pankreatitis.

  Test spørgsmål:

  Etiologi og patogenese af kronisk pancreatitis.

  Klassificering af kronisk pancreatitis.

  Funktioner af kliniske manifestationer af forskellige former for kronisk pankreatitis.

  Diagnostisk program for kronisk pankreatitis:

  Principper og taktik for behandling af kronisk pankreatitis og dens komplikationer.

  Konservativ terapi til kronisk pankreatitis.

  Metoder til kirurgisk behandling af kronisk pankreatitis og dens komplikationer:

  - operation for kronisk pankreatitis

  - operationer til pancreascyster

  - operation for bugspytkirtelfistel

  Forebyggelse af komplikationer af kronisk pankreatitis.

  Måder at forbedre resultaterne af behandling af patienter med kronisk pankreatitis.

  Praktiske færdigheder:

  At kunne samle anamnese og foretage en undersøgelse af en patient med kronisk pankreatitis.

  At kunne formulere en diagnose af kronisk pankreatitis.

  At underbygge indikationerne for konservativ behandling.

  At underbygge indikationerne for kirurgisk behandling.

  Kontrolformer:

  Kontrol af viden i undersøgelsen og spørgsmålet om patienter.

  Diskussionsovervågede patienter.

  Løsning af situationsmæssige problemer.

  Kronisk pankreatitis

  Kronisk pankreatitis (CP) er ret almindelig. Sygdommen kan udvikle umærkeligt og påtage sig yderligere kronisk forløb - primær kronisk pancreatitis (PCP) eller udvikle sig som følge af akut pancreatitis - sekundær kronisk pankreatitis (VCP).

  Etiologi og patogenese. Årsagerne til udviklingen af ​​primær kronisk pancreatitis kan være:

  1) sygdomme i nærliggende organer (mave, tolvfingre, galdeblære og lever)

  2) nyresygdom (kronisk glomerulonephritis, nephrosclerosis);

  3) akutte og kroniske infektioner, forgiftning, forgiftning, aterosklerose, orminfektion, alkoholisme.

  Patogenese af kronisk primær pancreatitis (Yu.A. Nesterenko, 1993).

  I virkningen af ​​etiologiske faktorer

  Til senobiotika Antioxidanter

  Og ktivatsiya frie radikale processer

  L mobilisering af cellemembraner

  Ødelæggelsen af ​​dannelsen af ​​zymogengranuler

  Forbedret basal sekretion, øget pH i pancreasekretionen

  D istrofiske processer i parankymen af ​​bugspytkirtlen, forøget forkalkning

  Atrofiske processer, der resulterer i bugspytkirtelfibrose

  Klassificering af kronisk pancreatitis (Yu.A. Nesterenko, 1993), ifølge hvilken alle patienter med CP er opdelt i 4 grupper:

  1. patienter med primær (autonom, alkoholisk) pankreatitis

  2. - patienter med galdepancreatitis (cholepancreatitis), en klar forbindelse med kolelithiasis (ICD);

  3. - papillopankreatitis (kronisk inflammation forbundet med patologien af ​​den store duodenale papilla - stenose, parafateralt divertikulum);

  4. Duodenopancreatitis (hovedårsagen - en krænkelse af duodenalmotilitet).

  Sværhedsgraden af ​​sygdommen er 3 grader:

  3 typer sygdomme er kendetegnet ved kurset: 1) latent - ikke mere end et angreb pr. År 2) tilbagevendende - 2-5 anfald pr. År 3) remitting - 6-10 anfald per år.

  Det kliniske billede og diagnose. PCP påvirker primært patienter i alderen 31-50 år. Perioden fra udseendet af de første tegn til kirurgisk behandling varierer fra et år til 20 år. Dette skyldes dårligt kendskab til sygdommens manifestationer af læger. I de fleste patienter er årsagen til PCP alkoholisme, mange af dem lider af levercirrhose, hvilket gør det muligt at fastslå i denne gruppe af patienter hepatopankreatitis. Sådanne patienter er kendetegnet ved kirurgi for akutte kirurgiske sygdomme i bughulen, samt indlæggelse af hospitaler i infektionssygdommen som følge af diarré af typen "pancreas cholera", blodig afføring. Misbrug af alkohol, manglende konservativ behandling fører til stofbrug, mentale ændringer. Det førende symptom er smerte, som forekommer hos 100% af patienterne. Det er tilbagevendende eller permanent og kan ofte være helvedesild. Men når parietal peritoneum er involveret i processen, kan det udstråle til den epigastriske region såvel som til hjerteområdet. Det næst mest almindelige symptom er tab af legemsvægt, som forårsages eksternt ved sekretionsinsufficiens og manifesteres ved symptomer på "små" tegn: kvalme, opkastning, hævning, abdominal distension. Med involvering af øerne Langerhans er diabetes dannet. Syndrom af galdehypertension med PCP manifesterer sig i to former: åbenlys, manifesteret ved at sende gulsot og skjules uden kliniske tegn.

  Diagnose af CP kan kun foretages ved hjælp af et sæt specielle laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder: biokemisk blodanalyse, bestemmelse af pankreatiske enzymer i blodserum, blodsukker, coprogram, røntgen, ultralyd, fibrogastroduodenoskopi, endoskopisk retrograd kolangiografi (ERCP), computertomografi (CT), en undersøgelse af ren pancreasjuice, celiaografi.

  Undersøgelse af patienter bør begynde med relativt enkle metoder: fænomenet undgåelse af enzymer og overblik radiografi af abdominale organer.

  Endokrine funktion kan bestemmes af sukkerkurven. Udskillelsesfunktionen bestemmes af copprogrammet og indholdet af enzymer i duodenaljuice, opnået ved at detektere det. Kun ved endoskopisk dræning kan der opnås ren pancreasjuice, og sekretions-pancreaticimintest kan anvendes til dannelse af sekretion.

  Panoramisk radiografi afslører pancreatitis: forkalkning - stenene er placeret i parenchymaen; calculus - sten er placeret i hovedpankreatisk kanal. Røntgenundersøgelse af mave-tarmkanalen kan afsløre indirekte tegn på tilstedeværelsen af ​​en masselesion i bugspytkirtlen (tumor, cyste, kronisk pseudotorisk pancreatitis):

  udbredelsen af ​​hestesko-duodenum

  Maskens forskydning op, ned, venstre og fremad;

  bremse eller accelerere evakueringen af ​​barium fra maven.

  Ultralyd giver mulighed for at bekræfte eller afvise PCP. Ulempen ved det er at opnå den samme type data på trods af mangfoldigheden af ​​pancreatitisformer.

  Beregnet tomografi gør det muligt at opnå en røntgenanalog af de anatomiske "Pirogov-skiver". Dens ikke-invasivitet gør metoden endnu mere værdifuld.

  Fibrogastroduodenoscopy afslører indirekte tegn på pancreatitis:

  indtryk på bagsiden af ​​maven,

  sammentrækning og deformation af antrum i mave og tolvfingertarmen,

  inflammatoriske forandringer i den store duodenale papilla

  sår, polypper af den store duodenale papilla,

  duodenal divertikula.

  Højt informationsindhold giver ERPHG. Imidlertid gør mulige komplikationer ved direkte kontrast i bugspytkirtelkanalerne det nødvendigt at fastlægge strenge indikationer for brugen heraf. En lignende mening i veludstyrede medicinske institutioner tager også form i forhold til den angiografiske metode til undersøgelse i pancreatitis. Kombinationen af ​​laboratorie- og specialmetoder er berettiget.

  Differentialdiagnosen udføres med pankreas tumorer, mavesår og duodenalsår, gastritis, gastrointestinal sygdom, kronisk hepatitis.

  Behandling. Ca. 70% af patienter med vedvarende remission kan opnås ved konservative foranstaltninger: et diæt regime med tilsætning af det biologisk aktive kosttilskud Litovit, medicin og kurstedbehandling. Og først når deres arsenal er opbrugt, bør man tage stilling til kirurgisk behandling.

  Indikationer for kirurgisk behandling er opdelt i absolutte og relative.

  Komplikationer af PCP er absolutte:

  calculus eller forkalkning af bugspytkirtlen;

  indsnævring og krænkelse af mavetarmkanalens patency

  regional portalblok.

  Relative indikationer er:

  ektasi i bugspytkirtelkanalerne;

  smertsyndrom med hemmelig-pankreatisk test;

  manglende tidligere operation.

  Kirurgisk behandling med ovennævnte komplikationer undgår nye komplikationer, såsom blødning, perforering og suppuration af cysten, malignitet, aneurisme, obstruktion af mave-tarmkanalen.

  De mest almindelige kirurgiske operationer er resektion af bugspytkirtlen og dekompression af hovedpankreatisk kanal ved at pålægge en anastomose med jejunum. Sten fra sekundære bugspytkirtelkanaler vandrer gennem anastomosen i jejunum, hvilket reducerer kompressionen af ​​nogle små kanaler.

  Når cyster i bugspytkirtlen producerer deres ydre eller indre dræning. I den første postoperative periode udføres scleroterapi, i det andet (valg af valg) dannes cysteindholdet i mave-tarmkanalen gennem anastomosen mellem cystevæggen og jejunum.

  Hos svækkede patienter indikeres cholecystostomi eller ekstern dræning af ekstrahepatiske galdekanaler.

  Bukspyttkjertel cyste

  En pancreascyst er en patologisk tilstand, hvor abdominale strukturer fyldt med pankreasekretion og vævsdetritus dannes i det parinematøse lag af organet. I de cystiske hulrum er pankreaseceller, der er nekrotiske (dø), udskiftet med fibervæv. Cystene bærer en alvorlig sundhedsfare på grund af risikoen for degenerering i maligne strukturer; kan dannes hos mænd og kvinder, børn er ingen undtagelse.

  Mekanismen og årsagerne til patologi

  Bukspyttkjertlen spiller en vigtig rolle i nedbrydning og efterfølgende absorption af proteiner, kulhydrater og fedtstoffer. Orgelet har en alveolær struktur, der prædisponerer for udseendet af cyster. Dannelsen af ​​cystiske strukturer i kirtlen er ikke normen og skyldes medfødte funktionsfejl i dannelsen af ​​et organ eller sekundære faktorer.

  Mekanismen for forekomsten er baseret på ødelæggelsen af ​​kroppens eget væv. Under påvirkning af negative faktorer danner klynger af døde væv i bugspytkirtlen parenkymlaget, adskiller kroppen det patologiske område fra sunde - der dannes en kapsel af binde- eller fibrøse celler. Kapslen er gradvist fyldt med granulært indhold og en hemmelighed - så en cyste vises.

  Fælles årsager til udseendet af patologi:

  • medfødt obstruktion af duktalen;
  • Tilstedeværelsen af ​​sten;
  • pancreatitis - akut, kronisk, alkoholisk;
  • pancreas nekrose;
  • organ skade;
  • endokrine sygdomme - fedme, diabetes;
  • parasitinfektion.

  Klassifikation af patologi

  Cyster er klassificeret i:

  • Sand (født) - Abdominale strukturer i kirtlen er til stede fra fødslen, formationsmekanismen ligger i prænatal perioden. Medfødte cyster vokser ikke i størrelse, deres hulrum består udelukkende af celler i skælpepitelet. Udseendet af sande cyster på grund af obstruktion af bugspytkirtelkanalerne fører til betændelse med dannelsen af ​​fibrøst væv - denne patologi kaldes "cystisk fibrose" eller polycystisk.
  • False (pseudocyster) - kavitære formationer, der forekom på baggrund af inflammatoriske processer i bugspytkirtlen, skader og andre sekundære faktorer.

  Patologiske hulrum kan danne sig i forskellige dele af bugspytkirtlen - på hoved, krop og hale. Ifølge statistikker er hovedcysten sjældent diagnosticeret, i 15% af alle tilfælde; 85% skyldes cystisk læsion af legemet og halen af ​​organet. I næsten 90% af tilfældene er cyster sekundære og udvikler sig mod baggrunden af ​​den overførte pancreatitis. 10% af tilfældene er forbundet med organskade.

  Atlanta klassifikationen anvendes til cystiske formationer, der optrådte efter akut pancreatitis:

  • akutte cyster - vises hurtigt, har ikke velformede vægge, kirtlenes kanaler, det smertestillende lag eller cellulose kan fungere som hulrum;
  • subakut (kronisk) - udvikle sig fra akut, da hulrummets vægge er dannet af fiber- og granulationsvæv;
  • abscess - purulent betændelse i strukturen, hulrummet er fyldt med serøst indhold.

  Ud fra synspunktet af patologi er cyster:

  • kompliceret af tilstedeværelsen af ​​fistel, blod, pus eller perforering;
  • ukompliceret.

  Klinisk billede

  Symptomer på bugspytkirtelcyster er ikke altid mærkbare. Kliniske manifestationer er forårsaget af hulrummets størrelse, deres lokalisering, oprindelse. Hvis der er enkelte cystiske formationer i kirtelen op til 50 mm i størrelse, er der ingen tydelige tegn - cysten presser ikke på kanalerne og nabokanalerne, det knuser ikke nerveenderne - patienten oplever ikke ubehag.

  Tilstedeværelsen af ​​store flere hulrum giver en klar klinisk manifestation, et klassisk tegn - smerte. Af smertens art kan du bestemme graden af ​​cystisk læsion:

  • Under dannelsen af ​​falske cyster på baggrund af pancreatitis er smerten stærk og skarp, dækker lændehvirvelområdet og venstre side;
  • Uacceptable smerter, der optræder pludselig, kan indikere brud eller suppuration af hulrummet, især hvis patienten har feber;
  • Tilstedeværelsen af ​​en cyste klemmer solar plexus, lader dig vide om dig selv, der brænder smerter, giver til ryggen.

  Foruden smerte manifesteres patologi af andre symptomer:

  • kvalme og opkastning
  • forstyrrede afføring, herunder steatorrhea (en fedtdråbe i fæces);
  • fordøjelsesbesvær, dårlig næringsabsorption og vægttab
  • nedsat appetit
  • temperaturstigning til subfebrile tal.

  komplikationer

  En pancreascyst er særlig farlig på grund af muligheden for degeneration i en kræftformet tumor. Ved struktur kan cystiske hulrum være godartede og ondartede. Bukspyttkjertelkræft er en alvorlig, næsten uhelbredelig tilstand, som er kendetegnet ved et hurtigt kursus med omfattende metastase. Godartede cyster er ikke mindre farlige på grund af risikoen for brud og efterfølgende udvikling af peritonitis.

  Fistuldannelse er en anden alvorlig komplikation. I tilfælde af perforering af cystiske formationer forekommer fuldstændige og ufuldstændige fistler - patologiske passager, der kommunikerer med det ydre miljø eller andre organer. Tilstedeværelsen af ​​fistel øger risikoen for infektion og udvikling af bakterielle processer.

  Store cyster lægge pres på karrene og kanalerne i kirtlen og de tilstødende organer i bughulen og forårsager negative virkninger:

  • udvikling af obstruktiv gulsot med lokalisering af cyster i hovedet
  • hævelse i benene, når man klemmer portåven;
  • dysuriske lidelser med tryk på urinvejen;
  • intestinal obstruktion under komprimering af lumen i tarmsløjferne (en sjælden tilstand, der forekommer i nærvær af store pankreascyster).

  Patologi påvisning

  En læge, der beskæftiger sig med undersøgelse og behandling af personer med mistænkt bugspytkirtlen, er en gastroenterolog. Under den indledende behandling skal patienten tage anamnese, klarlægge patientens klager og undersøge med palpation. Med en digital undersøgelse af abdominalområdet kan du mærke fremspringet med klare grænser. En fuld undersøgelse omfatter en kombination af laboratorie- og instrumentelle metoder.

  Listen over laboratorieprøver omfatter blodprøver, herunder biokemi. I tilstedeværelsen af ​​patologi vil ændringer i ESR og bilirubin-aflæsninger (forøgelse), leukocytose og øget aktivitet af alkalisk phosphatase detekteres. Urinalyse kan indirekte vise tegn på inflammation i komplicerede cyster - almindeligt protein og leukocytter findes i urinen.

  Pålidelige oplysninger ved bekræftelse af patologi er instrumentelle metoder:

  • Ultralyd giver dig mulighed for at bestemme størrelsen af ​​cystiske hulrum, deres antal, tilstedeværelsen af ​​komplikationer;
  • MR giver mulighed for visuelt og præcist at vurdere størrelsen, forholdet mellem cystiske strukturer og kanalerne i kirtelet;
  • scintigrafi (radionuklid billeddannelse) anvendes som en yderligere metode til at klarlægge placeringen af ​​det patologiske hulrum i kirtelens parineham;
  • endoskopisk retrograd kolangiopanktografi som en højpræcisionsmetode giver detaljerede detaljer om abdominalstrukturen, dets struktur og forbindelse med kanalerne; men har stor risiko for infektion under undersøgelsen;
  • en undersøgelsesradiografi i mavemuskelen bruges til at identificere hulrummets grænser.

  Når strukturen af ​​det indre lag af cystiske formationer er uklart, er en biopsi af pancreasvæv nødvendigt for at bekræfte eller afvise malignitet. Biopsi udføres under kontrol af ekkografi eller under en CT-scanning. Differentiel diagnose under biopsi muliggør rettidig påvisning af onkologi og forhindrer væksten af ​​kræftceller.

  behandling

  Behandling af pankreascyster udføres gennem kirurgiske indgreb. Narkotikabehandling for bekræftede multiple cyster er ineffektiv. Operationen er ikke indiceret til små små (op til 30-50 mm cyster) cyster, hvis de ikke påvirker tilstødende organer og ikke forårsager negative symptomer. Fjernelse af en malign cyste selv i små størrelser er nødvendig for at forhindre metastaser.

  I kirurgisk gastroenterologi anvendes 3 metoder til bekæmpelse af en bugspytkirtel:

  • fjernelse af patologiske læsioner - resektion;
  • cyst drainage (ekstern og intern);
  • laparoskopi.

  Ved excision fjernes cystelegemet og den tilstødende del af bugspytkirtlen. Volumenet af excision afhænger af hulrummets størrelse, tilstanden af ​​det paine-matematiske kirtellag - resektion af hovedet, distalt, pancreatoduodenal udføres.

  Intern cystdræning udføres gennem anastomosen mellem cystekroppen og maven, tolvfingertarmen eller tyndtarmen. Intern dræning er en sikker og fysiologisk metode, der forbedrer patientens tilstand - gennemgangen af ​​hulrummets indhold er tilvejebragt, smerte forsvinder, sandsynligheden for tilbagefald er minimal.

  Ekstern dræning af cysten udføres i tilfælde af kompliceret patologi:

  • ophobning af purulent exudat
  • uformede cystiske hulrum;
  • øget vaskularisering (dannelsen af ​​nye skibe) i cystens vægge
  • generel alvorlig tilstand

  Ved ekstern dræning kan der forekomme negative konsekvenser i form af fisteldannelse, en stigning i cyster i størrelse og væksten af ​​nye formationer. Lejlighedsvis udvikler sepsis. Under alle omstændigheder udføres ekstern og intern dræning kun med godartede strukturer.

  Laparoskopi refererer til godartede metoder, dets fordel er i mangel af omfattende kirurgiske indsnit og patientens hurtige genopretning. Laparoskopi er egnet til fjernelse af omfangsrige enkelt-cystiske strukturer. Essensen af ​​en sådan minimalt invasiv indblanding er i indførelsen af ​​punkteringsnålen i problemlommer med sugning af indholdet.

  Medikamentterapi er rettet mod at korrigere den underliggende sygdom. I nærværelse af pancreatitis er udnævnelsen af ​​enzymer nødvendig for at sikre tilstrækkelig fordøjelse og lindre belastningen fra bugspytkirtlen. For at lindre smertesyndrom anvendes antispasmodika og analgetika. Det er obligatorisk at kontrollere glukoseindholdet i blodet, hvis overtrædelsen foreskriver passende lægemidler.

  diæt

  Kost til cystisk læsion er baseret på den maksimale bugspytkirtlen schishenie. Korrekt organiseret mad kan reducere risikoen for gentagelse af sygdommen og opretholde den enzymatiske kapacitet af kirtlen. Ernæringsprincipper i bugspytkirtelcyst:

  • fraktionerede måltider med regelmæssige tidsintervaller (3-4 timer);
  • al mad gnides grundigt og knuses;
  • madlavning metoder - madlavning, stegning, stewing;
  • afvisning af fedt og stegt
  • restriktioner på brød og wienerbrød
  • Grundlaget for kosten er proteinføde (proteiner af vegetabilsk oprindelse bør ikke overstige 30% af den daglige dosis).

  Det er strengt forbudt for patienter at spise fedtet kød, svampe, bønner. De mest nyttige produkter er mælk med lavt fedtindhold, kylling og kalkunkød, kogte æg, grøntsager efter varmebehandling. Af drikkevarer er ikke-koncentreret juice, gelé og frugtdrikke. Kost - for livet kan den mindste overbærenhed forårsage forringelse.

  outlook

  Prognosen for overlevelse afhænger af de grundlæggende årsager til terapiens patologi, kursus og tilstrækkelighed. Sygdommen er kendetegnet ved et højt komplikationsniveau - hos 10-50% af patienterne er sygdomsforløbet ledsaget af onkologi, infektion og indre blødninger. Efter resektion er der mulighed for at vokse nye cyster. Med forbehold af medicinske anbefalinger er regelmæssig overvågning og indtagelse af enzymer en chance for at opretholde en normal forventet levetid.

  For at forhindre gentagelse og opretholde en stabil tilstand bør patienter:

  • holde fast i en kost
  • nægte alkoholholdige drikkevarer
  • rettidig reagere på problemer med mave-tarmkanalen.

  Cystisk læsion i bugspytkirtlen - en sjælden sygdom, i mangel af ordentlig behandling, konsekvenserne er dystre. Muligheden for moderne medicin gør det muligt at overvinde sygdommen med succes og gøre det muligt for patienterne at leve fuldt ud. Det vigtigste - tidlig diagnose og velvalgte metode til at slippe af med cyster.