Differentiel diagnose for mavesmerter

I praksis med akutte og akutte læger er sygdomme ledsaget af abdominale symptomer af særlig relevans. Mavesmerter er en af ​​de hyppigste årsager til at søge lægehjælp. Den etiologiske struktur af sygdommene, hvor det kliniske billede af hvilke i en vis periode dominerer de patologiske symptomer på bukhulrummet, er ekstremt forskelligartet. Samtidig er det på det præhospitaliske stadium vanskeligt og ofte umuligt at kontrollere diagnosen af ​​sygdomme ledsaget af abdominale symptomer, da kun anamnese og fysiske data kan anvendes til diagnose. Under disse forhold er det nødvendigt at have en klar forståelse af de mulige årsager til mavesmerter og andre patologiske symptomer på abdominale organer.

Smerter er en spontan subjektiv følelse, der opstår som et resultat af patologiske impulser fra periferien ind i centralnervesystemet. Typen og arten af ​​smerte afhænger ikke altid af intensiteten af ​​de faktorer, der forårsager det. Abdominale organer er normalt ikke følsomme for mange patologiske stimuli, der, når de udsættes for huden, forårsager alvorlig smerte. Ruptur, indsnit eller knusning af indre organer ledsages ikke af mærkbare fornemmelser. På samme tid irriterer strækningen og spændingen af ​​det hule organs væg smertestillende receptorer. Spændingen af ​​peritoneum (tumor), strækning af det hule organ (for eksempel biliær kolik) eller overdreven sammentrækning af musklerne forårsager derfor mavesmerter (abdominal smerte). Smerte receptorer af de hule organer i bughulen (spiserør, mave, tarm, galdeblære, galde og bugspytkirtelkanaler) er lokaliseret i deres vægers muskelmembran. Lignende receptorer er til stede i kapslen af ​​parenkymale organer, såsom lever, nyrer, milt, og deres strækninger ledsages også af smerte. Mesenteri og parietal peritoneum reagerer på smertefulde stimuli, mens det viscerale peritoneum og omentum er smertefølsomme.

Abdominal syndrom er den førende klinik i de fleste sygdomme i abdominale organer. Tilstedeværelsen af ​​mavesmerter kræver en tilbundsgående undersøgelse af patienten for at afklare mekanismerne for dens udvikling og valget af behandlingstaktik.

Abdominal smerter (underlivssmerter) er opdelt i akutte mavesmerter og udvikler som regel hurtigt, sjældnere - gradvis og har en lille midlertidig varighed (minutter, sjældent flere timer) og kroniske mavesmerter, som er kendetegnet ved en gradvis stigning eller gentagelse. i uger eller måneder.

1. Årsager til mavesmerter

Årsagen til pludselige mavesmerter kan være en af ​​følgende nosologiske grupper af sygdomme:

• 1. Sygdomme, der kræver hurtig eller konservativ behandling og observation i et specialiseret hospital på grund af risikoen for svære abdominale komplikationer, herunder genitalernes patologi. Diagnose i mavesmerter
• 2. Akutte og kroniske gastroenterologiske sygdomme, der kræver konservativ behandling i et specialiseret sygehus, efter udelukkelse af akut kirurgisk patologi.

Ekstra-abdominal patologi med pseudo-abdominal syndrom, herunder både sygdomme i individuelle organer med udstrålende smerter i maven og systemiske sygdomme, manifesteret blandt andet og abdominalsyndrom.

2. Algoritme til diagnose af mavesmerter

6. Abdominal smertsyndrom

Abdominal smertsyndrom

Smerter er et af de mest almindelige symptomer på alvorlig fysisk og psykisk lidelse hos patienterne. Smerten stimulerede fødslen af ​​medicin, og dens første succeser er forbundet med ønsket om at fjerne smerte, og de første behandlingsmetoder var rettet mod at fjerne smerte.

Abdominal smertsyndrom er den førende kliniske praksis for de fleste abdominale sygdomme. Adskillelse af smerte efter region (i den øverste, midterste eller nedre del af buken) er ikke altid muligt, men i mange tilfælde kan der tages en konkret konklusion (fig. 76) under hensyntagen til lokalisering og art af smerte. Mavesmerter i varigheden kan være akutte eller kroniske. Ifølge etiologi skelnes mellem- og ekstra-abdominale smerter. Ifølge smertemekanismen i bukhulen er opdelt i visceral (somatisk), reflekteret (udstrålende) og psykogen.

SYNDROM AF PAINS I LIVET MED INTRAABDOMINALE SYGDOMME

Mavesmerter er det førende symptom i klinikken for de fleste sygdomme i fordøjelsessystemet. Der er tre typer af mavesmerter.

1. Visceral smerter på grund af spasme eller strækning af hule organer. Normalt er det dumt eller kramper uden streng lokalisering. Smerte forbundet med læsioner af uparrede organer projiceres tættere på midterlinjen. I den øvre del af maven forventes smerter i maven, spiserøret, duodenum, galdeblæren og bugspytkirtlen. I den nedre del af de levende

Fig. 76. De karakteristiske årsager til udviklingen af ​​mavesmerter: 1 - lungesygeforstyrrelser; 2 - myokardieinfarkt; 3 - dissekere aorta aneurisme 4 - paresofageal brok; 5 - membranbrækthed; 6 - hemoperitoneum for mave traumer; 7 - perforeret mavesår 8 - perforeret duodenalsår 9 - hepatisk kolik, akut cholecystitis; 10 - akut pancreatitis 11 - ureteral sten; 12 - mesenterisk trombose; 13 - Mekkels divertikulum 14 - brud af abdominal aorta aneurisme 15 - intestinal obstruktion 16 - tyktarmperforering; 17 - colon diverticulitis; 18 - perforering af divertikulum i tyktarmen 19 - Torsion eller brud på en ovariecyst; 20 - ovarieapoplexy 21 - akut appendicitis 22 - ektopisk graviditet 23 - inguinal brok

Denne smerte er forårsaget af blæren, kolon og bækkenorganer; i navlen - tyndtarmen. Parret organer (nyrer, appendages, urinledere) projekt smerte i bukets sideområder.

Visceral smerte er ofte kramper, forekommer sædvanligvis ved alvorlige vegetative reaktioner: svaghed, svedtendens, kvalme, opkastning, hudreaktioner, kardiovaskulære reaktioner: en forøgelse eller nedsættelse af blodtrykket, øget eller nedsat hjertefrekvens; "Angst" - patienten ændrer sig konstant.

2. Parietal (somatisk) smerte udvikler sig på grund af irritation af parietal peritoneum og er ofte lokaliseret i henhold til organets anatomiske placering. Parietal smerte er ejendommelig for bestråling. Bestråling af smerter kan være stærkere end "hoved". Patienterne er "skjulte", undgå pludselige bevægelser, tolerer ikke transport.

3. Bestråling (reflekteret) smerte er lokaliseret i forskellige områder af maven, ofte fjernt fra det patologiske fokus. Bestrålende smerte overføres til overfladens områder af patientens krop, der har en fælles radikal innervation med det berørte organ. I den tidlige periode med dannelsen af ​​sådanne smerter skabes den vanskeligste kliniske situation, der tvinger til at foretage en differentieringsdiagnostisk søgning, sammenligne symptomatiske sygdomme og lede søgen til et symptom, der skelner mellem "lignende sygdomme".

Doktors handlinger i patientens klager over mavesmerter er vist i diagram 31.

Der er specielle typer smertefornemmelser: hyperalgesi (smerte dannet ved undertrykniveauet af smertereceptorirritation) og allodyni (smerte, der udvikler sig i cerebral cortex, ikke relateret til virkningen på smertestillende receptorer).

I de senere år har isoleret kronisk postoperativt smerte syndrom (CPS). På IV-kongresen for europæiske sammenslutninger til smerteundersøgelsen (Prag, 2003) blev det fastslået, at postoperativ smerte kan blive kronisk, og hyppigheden af ​​kronisk afhængighed af arten af ​​det kirurgiske indgreb. Mekanismer af kronisk smerte: operationens invasivitet; tidlig udvikling af postoperativ smerte (de første 4 timer efter operationen) intens smerte; varighed af smerte.

Skema 31. Algoritme til undersøgelse af en patient med mavesmerter

Efter at have gennemført en klasse om dette emne skal den studerende vide:

- de vigtigste symptomer på sygdomme manifesteret af mavesmerter forårsaget af intra-abdominale årsager

- differentialdiagnostiske symptomer på sygdomme;

- indikationer og kontraindikationer til akut og planlagt kirurgi

- Principper for patientstyring i præoperative og postoperative perioder

- muligheder for kirurgiske indgreb, de vigtigste stadier af operationer, for at bestemme den optimale interventionsmetode for en bestemt patient.

Efter at have gennemført en klasse om dette emne skal den studerende kunne:

- formulere en foreløbig diagnose, en laboratorieplan og instrumentelle metoder til forskning, evaluere resultaterne af analyser baseret på forskellige kliniske manifestationer af disse sygdomme

- bestemme indikationer og kontraindikationer til kirurgi

- udvikle en driftsplan og dens mulige muligheder

- tildele præoperativ forberedelse til patienten afhængigt af sværhedsgraden og forekomsten af ​​sygdommen såvel som omfanget af det planlagte kirurgiske indgreb

- formulere og retfærdiggøre den kliniske diagnose i overensstemmelse med ICD-10;

- evaluere effektiviteten af ​​kirurgisk behandling

- udvikle et sæt foranstaltninger til primær og sekundær forebyggelse af sygdomme og deres komplikationer

- evaluere patientens evne til at arbejde, livets prognose

- formulere patientens udladningsdiagnose.

Efter at have gennemført en lektion om dette emne skal den studerende have:

- metoder til opretholdelse af medicinske regnskaber i sundhedsfaciliteter

- skøn over sundhedstilstanden for befolkningen i forskellige aldersgrupper og sociale grupper

- metoder til generel klinisk undersøgelse af patienter med abdominalsmertsyndrom med intra-abdominale sygdomme;

- fortolkning af laboratorieresultater, instrumentelle diagnostiske metoder til patienter med abdominalsmertsyndrom med intra-abdominale sygdomme;

- prædiagnosalgoritme til patienter med abdominalsmertsyndrom med intra-abdominale sygdomme;

- Den kliniske diagnosalgoritme til patienter med abdominalsmertsyndrom med intra-abdominale sygdomme;

- algoritmen til at udføre de vigtigste medicinske diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger til at yde førstehjælp til befolkningen i akutte og livstruende forhold.

Disciplinens forhold til læringsmålene for andre discipliner samt emner med tidligere studerede emner er præsenteret i diagrammer 32, 33.

Den mest almindelige sygdom, der forårsager akut lokaliseret smerte i den højre øvre kvadrant i maven er akut cholecystitis. Ca. 80-90% af tilfælde af akut cholecystit udvikler sig som en komplikation af gallesten. Kliniske manifestationer skyldes sten i galdeblæren (cholecystolithiasis) og den fælles galdekanal (koledocholithiasis) og passer ind i billedet af den akutte abdomen.

Differentiel diagnose af smerte i højre øvre kvadrant, der udvikler sig i akut cholecystitis, bør udføres med appendicitis, pankreatitis (hvis udvikling kan udløses ved galdevejs sygdom), dyspepsi, perforeret sår og andre sygdomme. Når man udfører en differentiel diagnose, bør man også overveje nogle sjældne syndromer:

- smerte i bukets højre øvre kvadrant i kombination med hepatomegali, ascites med tilstedeværelsen af ​​faktorer, der bidrager til trombose (erythremi, tar orale præventionsmidler osv.) indikerer mulige Budd-Chiari syndrom;

- hos kvinder under graviditet eller i den tidlige postpartum periode, med smerte i højre øvre kvadrant er nødvendig

Skema 32. Disciplinforholdet med målsætningerne om at lære andre discipliner.

laboratorieundersøgelser for at udelukke HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer, nedsat antal blodplader);

Ordning 33. Forholdet mellem læringsmålene for dette og tidligere studerede emner

- hos unge kvinder kan kønsinfektion forårsage infektiøs perihepatitis (Fitz HuyKurtis syndrom);

- smerter i bukets højre øvre kvadrant ledsaget af udvikling af chok hos unge kvinder kan indikere brud på en godartet levertumor (adenom, hemangiom);

- De samme symptomer hos ældre patienter, der lider af levercirrhose, indikerer sandsynligvis forekomsten af ​​hepatocellulær carcinom, kompliceret ved blødning.

Skema 34. Diagnostisk algoritme af smerte i den højre øvre kvadrant i underlivet.

Diagnostisk algoritme til smerte i den højre øvre kvadrant i maven er vist i figur 34.

Mesenterisk lymfadenitis har et meget lignende klinisk billede med appendicitis, derfor er det altid nødvendigt at differentiere

helbrede disse sygdomme, især hos børn. Diarré, med hvilken ikke-specifik enterocolitis begynder, er ikke karakteristisk for appendicitis. I unge kvinder er appendicitis vanskeligt at skelne fra patologien af ​​de rigtige livmoderbøjler; Diagnose hjælper ultralyd.

Akut blindtarmbetændelse er den mest almindelige årsag til smerte i den højre nedre kvadrant i maven. Muligheden for andre sygdomme som årsager til smerter i den højre nedre kvadrant i maven bliver ofte ikke overvejet.

Milten påvirkes sjældent isoleret, og smerten i sit nederlag er normalt lokaliseret i den posterolaterale abdomen. Smerter i sygdomme i maven begynder ofte i den epigastriske region. Medfødtes medfødte eller posttraumatiske defekter kan føre til overtrædelse af hule organer og udvikling af et billede af en akut mave. Smerter i underlivet kan være ensidig og bilateral lokalisering og beskrives ofte som kedelig eller gnidning. Det opstår pludselig (med torsion af æggestokken, tubal abort eller ruptur af røret). Smerter i den epigastriske og paraumiliske region ledsages af mange sygdomme. Udviklingen af ​​smerter i dette område kan være forbundet med udviklingen af ​​mavesår og duodenalsår, især under perforering af mavesåret. Hovedårsagen til smerter i lændehvirvelsområdet og i bukets sidegrupper er skade på organerne i retroperitonealrummet, oftest nyrerne. Spildt mavesmerter kan udvikles med nedbrydning af fordøjelseskanalen eller peritoneum i en betydelig afstand.

Diagnostiske fejl kan undgås med rettidige visuelle undersøgelser, især ultralyd.

Smerter i den epigastriske og paraumiliske region ledsages af mange sygdomme. Forekomsten af ​​smerte i dette område kan være forbundet med udviklingen af ​​mavesår og duodenalsår, især under perforering af mavesåret. Hovedårsagen til smerter i lændehvirvelsområdet og i bukets sidegrupper er skade på organerne i retroperitonealrummet, oftest nyrerne. Spildt mavesmerter kan udvikles med nedbrydning af fordøjelseskanalen eller peritoneum i en betydelig afstand.

Diagnostisk algoritme til smerte i den højre nedre kvadrant i maven er præsenteret i figur 35.

Smerter i den venstre øvre kvadrant i maven for sygdomme i tyktarmen kan være funktionelle i naturen eller skyldes betændelse, iskæmi, traume eller en tumor. Kronisk forstoppelse, især hos psykisk syge og ældre patienter

Skema 35. Diagnostisk algoritme af smerter i den højre nedre kvadrant.

alder, fører ofte til alvorlig obstruktiv intestinal obstruktion og signifikant dilatation af tyktarmen. Crohns sygdom oftere end andre inflammatoriske tarmsygdomme er kompliceret ved dannelsen af ​​bryst og fistler. Også smerter i den venstre øvre kvadrant i maven observeres med infektiøs enterocolitis, diverticulitis og iskæmisk colitis.

Smerter i mavens venstre øvre kvadrant med bestråling i ryggen observeres, når milten bryder eller blødgør i blodet i akut pankreatitis, især når bugspytkirtlen er involveret i haleprocessen og dens komplikationer som brystkasse og pseudocytter i bugspytkirtlen. Mindre almindeligt forekommer lignende smerter i kræft i bugspytkirtlen.

Diagram 36. Diagnostisk algoritme til smerte i den øverste venstre kvadrant

Diagnostisk algoritme for smerter i mavens venstre øvre kvadrant er vist i figur 36.

Stød på baggrund af smerter i underlivet er karakteristisk for akut intra-abdominal blødning, for eksempel i tilfælde af ruptur i røret, blødning i corpus luteum, blødning, når cystebruddet kræver øjeblikkelig kirurgisk indgreb.

En anden årsag til smerte kan være en ektopisk graviditet, der ofte forveksles med appendicitis. I modsætning til appendicitis er udviklingen af ​​symptomer imidlertid ikke karakteristisk for en ektopisk graviditet. Ved perforering af appendiks kan smerter ses under vaginal undersøgelse. Tegn på ektopisk graviditet er også menstruationsforstyrrelser og mild anæmi.

Når torsion af ovariecyster, hydrosalpinx og andre akutte gynækologiske tilstande, smerter og opkast forekommer samtidig, og kvalme og opkastning er hyppigere og vedvarende end ved appendicitis. Ruptur af en follikulær cyste (intermenstrual

smerte) eller cyster i corpus luteum afhænger af menstruationscyklusfasen. Intermenstrual smerte opstår, når ægløsning, præcis sammenfaldende med midten af ​​cyklusen, mens det smertefulde angreb i forbindelse med brud på corpus luteumets cyste udvikler sig tættere på menstruationsperioden. Kvalme og opkast er ukarakteristiske.

Høj eller lavkvalitativ kropstemperatur er et karakteristisk tegn på betændelse. Patientens alder og ændringer i den sædvanlige hyppighed af afføring i kombination med tegn på betændelse indikerer en mulig divertikulitis. Opkastning og smerte i epigastrium findes i de tidlige stadier af inflammatoriske sygdomme i appendages mindre hyppigt end med appendicitis. Begrænset peritonitis eller peritonitis udvikler næsten altid. Efterhånden som sygdommen skrider frem, er peristaltikken svækket. Ruptur af røret og piosalpinger ledsages ofte af intestinal obstruktion. Endometritis kan ledsages af menorrhagi, cystitis og prostatitis - dysuri.

Bestråling af smerter i den øvre del af bukhulen og skulderen kan være en sekundær manifestation af akut bækkenorganpatologi hos patienter med en stor mængde fri væske i bukhulen eller akut perihepatitis.

De vigtigste laboratorieundersøgelser er bestemmelse af hæmoglobin (reduceret ved at bryde røret, praktisk talt uændret i tubal abort), serum-β-choriongonadotropin (lavere end den tilsvarende periode i ektopisk graviditet), ESR (forhøjet i inflammatoriske appendagesygdomme og diverticulitis), antal hvide blodlegemer ændret hos 70% af patienterne med inflammatoriske sygdomme i appendages, som regel øget med diverticulitis) og bakteriologisk analyse for appendages betændelse.

Undersøgelsesradiografi (patientens stilling er liggende og stående eller yderligere i den venstre laterale position under ligning) bekræfter undertiden diagnosen hos patienter med mistænkt divertikulitis, men er ikke informativ, når der udføres en differentialdiagnose med akut gynækologisk patologi. På røntgenbilleder er det muligt at detektere væskeniveauer som følge af tarmens reaktion til ekstraperitoneal patologi og undertiden atypiske faste akkumuleringer af gas, hvilket indikerer dannelsen af ​​abscesser. Brugen af ​​røntgenmetoder i gynækologisk praksis er kontraindiceret, indtil graviditeten endelig er udelukket.

Ultralyd er den valgte metode til gynækologiske patienter. De vigtigste metoder er abdominal undersøgelse gennem en fyldt blære samt transvaginal sonografi med en tom blære. Overdreven forskning er særligt effektiv, når man udfører en differentiel diagnose af hydrosalpende og tubo-ovarieabces hos kvinder med et billede af en akut mave.

Diagnostisk algoritme til smerte i venstre underkvadrant i maven er præsenteret i figur 37.

Intensiteten af ​​smerte i de epigastriske og paraumbiliske områder med mavesår og duodenalsår afhænger af dybden af ​​såret og dens indtrængning; de udstråler ofte til den bageste og interscapulære region. I akut gastritis ledsages smerte ofte af dyspepsi (hævelse, kvalme, opkastning). Ved akut blindtarmbetændelse er smerten i starten ofte lokaliseret i epigastrium, ledsaget af opkastning og efter nogen tid at flytte til højre nedre kvadrant i maven. Til akut pancreatitis er karakteriseret ved

Diagram 37. Diagnostisk algoritme til smerte i den nedre venstre kvadrant

kaster smerter, ofte meget intense, der udstråler til ryggen og ledsages af kvalme og oppustethed. Den proksimale tarmhindring karakteriseres af kraftig opkastning med en blanding af galde og moderat mavesmerter, som stiger som sygdommen skrider frem. Ved akut forstyrrelse af den mesenteriske blodcirkulation begynder smerte pludselig, er kolik i naturen og er lokaliseret i navlestregionen, følger anfaldene med omtrent lige mellemrum efterfulgt af en periode med imaginært velvære. Akut krænkelse af omentum eller tarmsløjfer i hernialringen med navlestreng eller epigastrisk brok er diagnosticeret på baggrund af anamnese og lokale symptomer. Brydningen af ​​abdominal aorta-aneurisme er præget af smerte, som udstråler til ryggen, chok og tilstedeværelsen af ​​en palpabel pulserende formation i bukhulen.

Diagnostisk algoritme til smerte i den centrale del af maven er præsenteret i figur 38.

Når der udføres en differentialdiagnosticering af smerter i bukets sideområder, forekommer smerten (akut med aneurysmbrud, gradvis med urinvejsinfektion), arten af ​​smerte (kolik med urolithiasis, kedelig smerte med nervefeber), smertelokalisering (central med diskitis, bilateral med pyelonefritis, ensidig med obstruktion af urinlægen), bestråling af smerte (i lysken med urolithiasis, bøjelig smerte under pankreatitis). Smerter i siden af ​​nyresygdom (urolithiasis, obstruktion i urinvejen) begynder normalt akut og udstråler til lysken, det er næsten altid ensidigt og ledsages af den beskyttende spænding i lændermusklen på den berørte side. Diagnosen er lavet på baggrund af det kliniske billede og laboratorieundersøgelsen af ​​urinsedimentet (antallet af røde blodlegemer). Man bør huske på, at mænd er mere tilbøjelige til at lide af urolithiasis, og ikke at glemme, at dets symptomer kan forårsages ikke kun af sten, men også af blodpropper og afviste nekrotiske masser i papillær nekrose. Bilateral smerte i siden, som under udstråling kan tage en helvedeskarakter, ledsages af alvorlige smerter i nyrernes område under palpation og perkussion, høj feber med kuldegysninger, ses normalt i infektiøse læsioner af nyrerne. Unilaterale symptomer er mere karakteristiske for pyelonefrit og nyrabscess. Diagnosen af ​​urininfektion bekræftes, når der opdages pyuria.

Skema 38. Diagnostisk algoritme af smerte i den centrale del af maven.

og bakteriuri. Vi skal dog ikke glemme, at pyuria kan være fraværende, hvis en nyre af nyren ikke kommunikerer med urinvejen. Smerter forbundet med skader på nyrernes blodkar, sædvanligvis kedelige, ensidige og ikke ledsaget af tegn på betændelse. Det er imidlertid ikke altid let at skelne det fra smerter under nyrens abscess. Spredningen af ​​smerter i maven kan skyldes irritation.

peritoneum i inflammatoriske læsioner af nyren eller ødem under okklusion af nyrekarrene. Mavesmerter, ledsaget af tegn på peritoneal irritation og ustabil hæmodynamik, observeres, når aorta-aneurysmen brister. I mangel af et brud manifesteres en aorta-aneurisme sædvanligvis af kedelig smerte i ryggen eller siden, som fejlagtigt kan fortolkes som en nyresygdom. Psoas abscess kan også forårsage smerter i lateralområdet af maven, hvilket forårsager irritation af iliopsoas muskel, manifesteret af symptomer, der ligner akut appendicitis. Denne sygdom er normalt sekundær til andre sygdomme, hvoraf den ene kan være appendicitis. Væsentlige vanskeligheder ved diagnosen smerter i siden, ryggen eller underlivet i forbindelse med inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen. De ledsagende tegn på betændelse får lægen til at tænke primært på urinvejsinfektion. Infektiøs spondylitis, kompliceret af en absces af de omkringliggende muskler, kan forårsage kedelig lokaliseret rygsmerter, som bevæger sig til bukets side. I sådanne tilfælde er det altid nødvendigt at udelukke epidurale abscesser.

Således, selv efter en grundig historie, blod- og urintest, er det svært at bestemme årsagen til rygsmerter og sidesmerter. Røntgenundersøgelse fjerner i de fleste tilfælde diagnostiske vanskeligheder.

Diagnostisk algoritme til smerte i sidegrupperne i underlivet og lænderegionen er vist i figur 39.

Perforering af et hul organ, hvor smerter oprindeligt forekommer lokalt, men når patienten undersøges, kan den bevæge sig, og som peritonitis udvikler sig, bliver den diffus (perforering af mavesår, galdeblære, appendiks, Meckel eller colonic diverticulum, rørbrud under ektopisk graviditet osv.). Spilled smerter er også markeret med intestinal obstruktion forårsaget af klæbende sygdom, klemning i hernialringen, vridning eller invagination af tarmen, blokering med afføring, hævelse, krænkelser af normal tarmrotation osv.), Hvor perforering med udvikling af peritonitis også er mulig. Desuden er peritonitis forårsaget af mange kemikalier, såvel som mikroorganismer, som kan spredes ved hæmatogen eller kontaktvej (gonoré, tuberkulose) og fremmedlegemer (postoperativ peritonitis som reaktion på talkum). En anden, også en hyppig og alvorlig årsag til spildt smerte.

Diagram 39. Diagnostisk algoritme til smerte i sidegrupperne i maven og lændehvirvelområdet

i maven er en krænkelse af den mesenteriske cirkulation. Sen diagnostik og forsinkelse med kirurgisk indgreb er fyldt med døden. Blødning i tarmvæggen, hvis størrelsen er stor nok, forårsager normalt diffus abdominal smerte. Ud over de ovennævnte grunde kan et billede af en akut mave med spildt smerte skyldes visse sygdomme i abdominale organer og ekstra abdominale sygdomme, hvor smerter udføres i abdominalområdet. I princippet kan lokal smerte i enhver akut sygdom i mavemusklerne over tid blive diffus.

Det afgørende for diagnosen er dynamikken i det kliniske billede. For eksempel er pludselig ruptur af smerte karakteristisk for brud på aorta og æggeleder, og i akut cholecystitis udvikler sig sygdomsbillede gradvist i akut tarmobstruktion, intestinalt infarkt, nyrekolik eller høj (proksimal) obstruktion af tyndtarmen med perforering. Smerterne ved disse læsioner er oprindeligt lokaliseret og ikke-intensiv, men intensiveres drastisk inden for 1-2 timer. Den tredje mulighed for udvikling af smerte er udseendet af indledende usikker smerte, normalt uden en klar lokalisering, som passerer, og efter nogle få timer vises igen, bliver stærk og lokaliseret. En sådan begyndelse er typisk for obstruktion af den små og tyktarmen, efterfulgt af perforering, dækket perforering af tarmen, urologiske og gynækologiske sygdomme.

Tilstedeværelsen af ​​fri gas eller væske i bukhulen, i retroperitonealrummet eller i bukorganerne under røntgenundersøgelse er et tegn på en hul organperforering. Perforering af et organ, som normalt indeholder gas, manifesteres af pneumoperitoneum i 75-80% af tilfældene. Dette skyldes det faktum, at der kan være adhæsioner i bukhulen, og derudover er en overdækket perforering eller fraværet af gas i det berørte tarmsegment ved perforeringen mulig. I 10% af tilfælde er pneumoperitoneum ikke påvist på grund af metodologiske fejl.

Diagnostisk algoritme for spildte mavesmerter er vist i diagram 40.

Situationsproblem nummer 1

Patienten, 26 år, lider af mavesår. Bekymret over smerter i overlivet, brystet. Be om hjælp til terapeuten. Sidstnævnte afslørede ikke nogen sygdomme i brystorganerne og henviste patienten til kirurgen. Med fluoroskopi, udført efter kirurgens formål, blev der fundet fri gas under membranets højre kuppel. Sendes til kirurgisk afdeling for behandling.

Din diagnose? Hvilke yderligere forskningsmetoder er der brug for fra dit synspunkt? Hvad skal behandlingen være?

Diagram 40. Diagnostisk algoritme til diffus abdominal smerte

Situationsproblem nummer 2

Patienten, 24 år, klager over alvorlige vedvarende mavesmerter, som pludselig opstod for 8 timer siden. En undersøgelsesradiografi af brystet blev lavet (figur 77). Pulse 88 per minut, HELL 130/80 mm Hg Leukocytose 14 000 / μl.

Din diagnose? Nødvendig behandling?

Fig. 77. Radiograf på patientens bryst, 24 år

Fig. 78. Ultralydsskanning af patientens underliv, 44 år gammel

Situationsproblem nummer 3

Patienten, 44 år gammel, forstyrres af helvedesildets smerte, som opstod 12 timer siden efter indtagelse af alkohol. Et lignende angreb af smerte efter at have taget alkohol var for 1 år siden. På røntgen i bukhulen blev pneumonisering af det tværgående tyktarm fundet. En ultralyd afslørede en forøgelse af bugspytkirtlenes størrelse (38 × 34 × 35 mm), bughulevævets heterogenitet og dets konturers uklarhed (figur 78). Leukocytose 10,0 × 10 9 / l, blodglucose 7,0 mmol / l, blodamylase 457 enheder.

Din diagnose? Fase af sygdommen? Hvilke yderligere forskningsmetoder er der brug for fra dit synspunkt? Hvad skal behandlingen være?

Differentiel diagnose af mavesmerter

1. Smerter i den øvre del af buken til højre ses i sygdomme og skader på leveren eller galdeblæren, der udstråler til højre skulder eller bryst på højre side i tilfælde af duodenal sår og pankreatiske læsioner - med bestråling i ryggen eller helvedesild; i tilfælde af nyresygdom, der udstråler til lysken eller testiklerne.

2. Smerter i den øvre del af buken til venstre ses i sygdomme og læsioner i maven, bugspytkirtlen, milten, miltbøjningen af ​​den tværgående tyktarm, venstre nyren, med en brækkelse af den ødofagale del af membranen.

3. Smerter i underunderlivet til højre ses i appendicitis, læsion af den nedre ileum, cecum og den stigende del af tyktarmen, højre nyre og kønsorganer.

4. Smerte i underlivet til venstre observeres med nederlaget på tværgående tyktarm og sigmoid kolon, venstre nyren, kønsorganer.

5. Lokalisering af smerte svarer ikke altid til organets anatomiske placering.

6. Arten af ​​smerten:

- kolikpine observeres i spastiske sammentrækninger af de hule organers glatte muskler, blyforgiftning, diabetisk prækom, hypoglykæmiske tilstande, mekanisk OCD, nyre- og leverkolik;

- konstant stigende smerte er karakteristisk for inflammatoriske processer i bukhulen Det pludselige udseende af smerte som "daggerstrejke" indikerer intra-abdominal katastrofe: perforering af et hul organ, abscess, echinococcus cyste, intra-abdominal blødning, mesenterisk vaskulær emboli, milt, nyre.

7. Smerten kan være så intens at forårsage abdominalschok.

8. Dyspeptiske forstyrrelser, afføring af afføring og gas eller diarré varierer ofte og kan ledsage forskellige abdominale patologier.

9. Spændingen af ​​musklerne i den fremre abdominale væg og udseendet af symptomer på peritonealirritation indikerer altid akut celiac patologi.

Differentiel diagnose af mavesmerter

Bouts af smerte i fortiden

Fødevareintolerans

Perforering af mave eller duodenalsår

smerten er skarp, meget stærk

Epigastrisk område; smerten bliver hurtigt spildt

Nej eller en eller to gange

Mavesår i historien (50%)

Spicy mad, alkohol

Epigastrisk region, højre og venstre hypokondrium

I ryggen: smerter i fremspringet på organet eller bæltet

Et smertefuldt angreb er normalt forfulgt af alkoholmisbrug.

hyppig; Dette angreb ligner de tidligere.

Fed mad (steatorrhea)

Forstørret bugspytkirtel, hævelse af omgivende væv

Højre hypokondrium, epigastrisk region

I ryggen, højre skulder og under højre skulderblad

hyppig; dette angreb er stærkere

Fedt og stegt mad

Brydning af abdominal aorta aneurisme

Pludselig ledsaget af besvimelse

I ryggen, lyskeområde

Gratis blod i bukhulen eller forstørret aorta med et pulserende hæmatom

Spildt smerte uden klare lokalisering

Lejlighedsvis, en eller to gange

Tabel. Differentiel diagnose med svær epigastrisk smerte

Smerter på palpation

Muskelspænding i den fremre abdominale væg

Perforering af mave eller duodenalsår

Karakteristisk for den tidlige fase af sygdommen

Vises tidligt, fra de første minutter

Det er karakteristisk for sygdoms sene fase.

Vises sent, efter et par timer eller dage

I den epigastriske region eller spildt

Løs eller mangler

I den rigtige hypokondrium, epigastriske region

Unilateral spænding af rectus abdominis muskel

Normal eller svækket

Brydning af abdominal aorta aneurisme

Karakteristisk for den tidlige fase af sygdommen

I navlestregionen

Løs eller mangler

Det er karakteristisk for sygdoms sene fase.

Intensiteten af ​​smerten stemmer ikke overens med symptomets sværhedsgrad.

Sjældent og kun i et sent stadium af sygdommen.

Løs eller mangler

Ømhed i ribben-spinal hjørne

Panoramisk radiografi af bughulen

Perforering af mave eller duodenalsår

På ryggen er patienten ubevægelig

Fri gas i bukhulen (70%), tarmobstruktion symptomer

Amylaseaktiviteten er lidt forøget; mild til moderat leukocytose

Let fra to sider

'Embryo udgør', retching

Symptomer på intestinal obstruktion, hævelse af individuelle loops af jejunum og tværgående tyktarm

Forstørret pancreas

En markant forøgelse af amylaseaktivitet; azotæmi; reduceret serum calcium og magnesium niveauer; moderat eller høj leukocytose

Nej eller lys til højre

På bagsiden ser patienten rolig ud

Tarmobstruktion er ukarakteristisk; kalkholdig galsten i den rigtige hypochondrium (10%)

Gallsten sygdom; fortykkelse af galdeblæren væggen

Amylaseaktivitet er sædvanligvis normal (undtagen kalkuleret pankreatitis); mindre leukocytose

Brydning af abdominal aorta aneurisme

Ingen eller let på begge sider

På ryggen er patienten rastløs

Kalkning og udvidelse af abdominal aorta

Frie væske i bukhulen fortykkelse af abdominal aortavæggen

Differentiel diagnose af mavesmerter

Differentiel diagnose af mavesmerter

Årsager til mavesmerter

Intraabdiminalnye

• peritonitis (primær og sekundær)
• tilbagevendende sygdom
• inflammatoriske sygdomme i abdominale organer (appendicitis, cholecystitis, mavesår, pancreatitis osv.)
• bækkenbetændelsessygdom (cystitis, adnexitis osv.)
• obstruktion af det hule organ (tarm, galde, urogenital)
• iskæmi i abdominale organer
• irritabelt tarmsyndrom
• hysteri
• narkotikamisbrug osv.

ekstra-

• sygdomme i brysthulen (pulmonal tromboembolisme, pneumothorax, pleurisy, esophageal sygdom)
• polyneuritis
• rygsygdomme
• stofskifteforstyrrelser (diabetes, uremi, porfyri osv.)
• eksponering for toksiner (insektbid, giftforgiftning)
  

Mekanismen for mavesmerter

• visceral (i nærvær af patologiske stimuli i de indre organer): med en forøgelse i tryk, spænding, spænding, nedsat cirkulation. Det kan skyldes både rent funktionelle ændringer og deres kombination med organiske læsioner.
• parietal (med involvering af peritoneal cover) - som regel er akut, tydeligt lokaliseret, ledsaget af spændinger i musklerne i abdominalvæg, stiger med forandring af kropsstilling, hoste. Denne type smerte er oftest en manifestation af peritonitis.
• Bestråling (eller reflekteret) afspejling af smerte under en intens visceral impuls i form af zoner med øget hudfølsomhed (Zakharyin-Ged zone). Oftest er resultatet af en inflammatorisk proces snarere end en funktionel lidelse.
• psykogen (i mangel af somatiske årsager, på grund af utilstrækkelighed af serotonergiske mekanismer).

Lokalisering af mavesmerter

• Epigastrisk smerte ses i sygdomme i spiserøret, maven og tolvfingertarmen.
• Smerte i den rigtige hypokondrium manifesterer ofte sygdomme i galdevejen, galdeblæren og leveren, og under pankreatitis er smerten ofte lokaliseret i venstre hypokondrium eller har en omgivende tekstur.
• i navlestrækningen karakteristisk for tarmsygdomme
• Smerten i undergulvet i bukhulen (højre og venstre ileum) er normalt forbundet med en sygdom i henholdsvis cecum, appendix og sigmoid colon.
• Smerter i det suprapubiske område er i de fleste tilfælde forårsaget af patologiske processer i blæren, livmoderen og dens vedhæng.

Den omfattende gruppe af sygdomme, der forårsager mavesmerter, omfatter dem, der kræver kirurgisk behandling, symptom på smerte vil altid blive behandlet som akut, i hvert fald indtil akut kirurgisk patologi afvises eller bekræftes.
"Skarp mave"

• Betingelser inden for få timer eller dage og kendetegnet ved begrænsede eller diffuse fænomener af peritoneal irritation.
• I de første timer, og undertiden observationsdagene for sådanne patienter, er en gruppe identificeret, som har brug for kirurgisk behandling.
• Patienter, der ikke behøver kirurgisk behandling, bør henvises til praktiserende læger, kardiologer, pulmonologer, gastroenterologer mv.
• Betegnelsen akut mave kan næppe betragtes som et rent kirurgisk koncept, især da hovedparten af ​​patienterne har brug for ikke-kirurgisk behandling.

Pseudoabdominalt syndrom

Mekanismen for dannelse af PAS:

• Ensartethed innervation thorax og den forreste bugvæg (parietale spinal nerver til peritoneal 2/3 øvre abdomen (DXL1) i sin indledende del testet i brystet, og akut sygdom i hjerte, lunge og pleura i de første timer, i fravær af fysiske data og auskultatorisk, kan fortolkes som en akut sygdom i abdominale organer.
• En bestemt rolle i dannelsen af ​​PAS afspilles af reflekterede smerter (zoner af hyperalgesi af GA Zakharyin, 1885; Ged, 1888)
• Irritation af phrenic, sympatiske og vagus nerver involveret i dannelsen af ​​solar plexus
• Ved lungebetændelse kan lammelse af mave-tarmkanalen af ​​varierende intensitet skyldes toksiske virkninger på nervesystemet.
• Akut udviklet kongestiv hjertesvigt kan føre til strækning af glisson kapslen.
• I tilfælde af nyresygdomme udvikler PAS som følge af commonness af innerverings- og refleksforbindelser mellem renal-peritoneal nerve plexus og mave-tarmkanalen.

Emergency Laparoscopy

• Fremgangsmåden gør det muligt at foretage en differentialdiagnose af akut blindtarmsbetændelse, akut cholecystitis, perforeret gastroduodenal ulcus, akut pancreatitis, intestinal infarkt, akutte sygdomme i underlivet.
• På samme tid, hvis der er indikationer, kan der udføres en dræn i mavens hulrum, omental sac, cholecystectomy samtidigt.
• Holding ultralyd og laparoskopi er normalt nok til at bekræfte eller afvise den akutte del af maven, fodfæste i diagnosen af ​​PAS, i vid udstrækning bestemme dens årsag og for at vælge den mest rationelle måde at yderligere diagnostik (EKG, ekkokardiografi, røntgen af ​​thorax, CT-scanning, en speciel laboratorium, serum, morfologiske undersøgelser på specialiserede hospitaler).

Differentiel diagnose af mavesmerter

Årsager til mavesmerter

Intraabdiminalnye

• peritonitis (primær og sekundær)
• tilbagevendende sygdom
• inflammatoriske sygdomme i abdominale organer (appendicitis, cholecystitis, mavesår, pancreatitis osv.)
• bækkenbetændelsessygdom (cystitis, adnexitis osv.)
• obstruktion af det hule organ (tarm, galde, urogenital)
• iskæmi i abdominale organer
• irritabelt tarmsyndrom
• hysteri
• narkotikamisbrug osv.

Abdominal smerte: differentieret diagnose, mulige terapeutiske tilgange

Om artiklen

Forfatter: Minushkin O. (FGBU DPO "TSGMA", Moskva)

Til citering: Minushkin O.N. Abdominal smerte: differentiel diagnose, mulige terapeutiske metoder // BC. 2002. №15. P. 625

Moskva Kontor for præsidentlige anliggender, Moskva

Problemet med mavesmerter eksisterer, fordi smerte kan ledsage et ekstremt stort antal sygdomme. Årsagen til mavesmerter er en af ​​tre omfattende nosologiske grupper:

• sygdomme i abdominale organer (herunder akut, der kræver akut kirurgisk indgreb);
• udstrålende smerter ved sygdomme lokaliseret ud af bughulen (dette er den såkaldte psevdoabdominalny syndrom (PAS) - et symptom, herunder symptomer, som ligner det kliniske billede af "akut abdomen", men en ny patologi andre organer - hjerte, lunger, lungehinden, endokrine organer, forgiftning, nogle former for forgiftning osv.);
• systemiske sygdomme.

Da denne omfattende gruppe af sygdomme indbefatter dem, der kræver kirurgisk behandling, vil symptom på smerte altid betragtes som akut, i det mindste indtil den "akutte kirurgiske patologi" afvises eller bekræftes i Moskva. De seneste år har tendens til at stige (BS Briskin et al. 2002).

Abdominale organer er normalt ikke følsomme for mange stimuli, der, når de udsættes for huden, fremkalder alvorlig smerte. Nedskæringer, tårer eller anden skade på bukhulrummets indre organer forårsager ikke smerter. De vigtigste virkninger, som viscerale smertefulde fibre er følsomme, strækker eller bryder tarmvæggen. Disse kan være: spænding af peritoneum (for eksempel med en tumor), strækning af et hul organ (for eksempel med biliær kolik) eller stærke muskelkontraktioner (for eksempel med intestinal obstruktion). Nerveendinger af fibre med ansvar for smerte i hule organer (tarm, galdeblære, blære) er lokaliseret i muskellagene. I parenkymale organer (lever, nyre, milt) er nerveenderne i deres kapsel og reagerer på dens strækning med en stigning i orgelvolumen. Mesenteri, parietale pleura og peritoneale foring af bagvæggen er følsomme for smerte, mens det viscerale pleura og større omentum ikke er. For udseende af smerte, bør stigningen i spændingen være stor nok. Den gradvise stigning i spænding, for eksempel som i tilfælde af tumorobstruktion i galdevejen, kan være smertefri i lang tid.

Betændelse og iskæmi kan også forårsage visceral smerte, mens betændelse kan øge følsomheden af ​​nerveender og reducere følsomheden for smerte fra andre stimuli (herunder udvikling af en sygdom i forskellige faser af den). Mange biologiske aktive stoffer (bradykinin, serotonin, histamin, prostaglandiner osv.) Er involveret i mekanismerne ved begyndelsen og progressionen af ​​smerte under inflammation.

De patofysiologiske mekanismer til dannelse af mavesmerter opført kort er de oprindelige vanskeligheder, der ofte resulterer i en sen, i bedste fald forsinket diagnose. Derfor er re-adressering af dette problem altid vigtigt og nyttigt.

Det er nødvendigt at bekræfte hensigtsmæssigheden af ​​udtrykket "akut mave", som betegner tilstande, der opstår inden for få timer eller dage, og er karakteriseret ved begrænsede eller diffuse fænomener af peritoneal irritation. I de første timer, og undertiden observationsdagene for sådanne patienter, er en gruppe identificeret, som har brug for kirurgisk behandling. Patienter, der ikke behøver kirurgisk behandling, bør henvises til praktiserende læger, kardiologer, pulmonologer, gastroenterologer mv. Derfor er det næppe hensigtsmæssigt at betragte udtrykket "akut mave" som kirurgisk koncept, da de fleste af patienterne har brug for ikke-kirurgisk behandling behandling.

Eftersom hovedsymptom for symptomkomplekset "akut mave" er smerte, er den vigtigste diagnostiske metode til at finde ud af dens årsag differentialdiagnostisk metoden.

Den første gruppe består af intra-abdominal focal purulent inflammatoriske processer og deres komplikationer.

Akut appendicitis. Uanset den oprindelige lokalisering af smerte i fremtiden er det absolutte antal patienter med smerte og symptomer på peritonealirritation lokaliseret i højre underliv, stigende leukocytose, og en stigning i ESR registreres. I mangel af en tendens til normalisering af disse indikatorer og med en stigning i symptomer er laparotomi indikeret. Det er også nødvendigt at huske på den venstre sidede lokalisering af processen med organets komplette omvendte arrangement.

Tilsætning af cyster og divertiksler i tillægget: Der er ingen kliniske tegn, der skelner mellem denne patologi og akut appendicitis, men de kan forekomme under en akut ultralydsundersøgelse.

Cholecystitis, empyema og dropsy af galdeblæren. Lokalisering af smerter i højre øvre abdomen med eller uden symptomer på peritoneal irritation. Leukocytose med skift til venstre og en stigning i ESR. Ved forværring af kronisk cholecystitis hos ældre, med blokering af den cystiske kanal uden tegn på betændelse, kan disse tegn være fraværende. Akut blindtarmbetændelse kan også vise de samme symptomer (med en betydelig længde og placering af appendicitis).

Den mest pålidelige diagnostiske teknik i denne situation er ultralyd, da røntgenundersøgelse med akut og forværring af den kroniske proces er ineffektiv.

Diverticulitis. For det meste i sigmoid kolon; ømhed og symptomer på peritonealirritation, hovedsageligt i venstre underliv. Ældre mennesker, der lider af tyktarms-patologier, er ofte syge, ofte er forværring forud for vedvarende forstoppelse (sjældent lindring). Ofte er der delvis tarmobstruktion og blod i fæces. Koloskopi og irrigoskopi er kontraindiceret i denne situation. Anamnese, klinisk observation og dynamisk ultralyd er de mest egnede diagnostiske teknikker.

Akut adnexitis. Symptomer på peritoneal irritation er mindre. Ifølge kliniske data og laboratoriedata kan det ligne enhver akut fokal patologi. Diagnostisk teknik er den mest hensigtsmæssige - ultralyd, med ineffektivitet - laparoskopi.

I den præsenterede sygdomsgruppe (især i et tidligt stadium) bør forekomsten af ​​lokale symptomer over generelle lidelser noteres. I den komplicerede fase af sygdommen - med stabilisering af lokale manifestationer, begynder generelle lidelser og forgiftning at vokse og komme ud først.

Peritonitis (akut, kronisk).

• På grund af perforering af inflammatoriske, inflammatoriske, ulcerative processer og trofiske (herunder iskæmiske) forstyrrelser i mave-tarmkanalen: appendiks, galdeblære, colon diverticulum (appendikscyster), pankreascyster, kønsorganer hos kvinder. I dette tilfælde bliver smerterne spildt, virkningerne af forgiftning stiger; på grund af den ulcerative proces i mave-tarmkanalen: mavesår og duodenalsår, et simpelt sår i tyndtarmen, tarmsårets tarm i ulcerøs colitis, tarmsår i tyfusfeber, som dukkede op igen. Ofte besvarer anamnestiske data spørgsmålet om årsagen. Diagnostik er baseret på påvisning af væske og fri gas i bukhulen (ultralyd og generel fluoskopi) forårsaget af akut destruktiv pankreatitis. De vigtigste diagnostiske teknikker er ultralyd (især i dynamik) og laparoskopi, som også kan være en medicinsk procedure.
• På grund af traumatiske skader og skader i hule organer, postoperative komplikationer: anamnestiske data, dynamisk observation af patienten, kontrol af laboratorieundersøgelser af inflammation, hæmoglobin.
• Tuberkuløs peritonitis: diagnose er ekstremt vanskelig. Påvisning af adhæsioner i bukhulen i fravær af nogen signifikant patologi af indre organer hjælper. Diagnosen bliver bevist, når der opdages et morfologisk substrat (under laparoskopi), men der er former uden tuberkulose tuberkler - så kan serologisk diagnose og ex juvantibusbehandling med anti-tuberkulosemedicin hjælpe. Når røntgenstråler kan detekteres, forkalkede lymfeknuder; provokerende tests anvendes.
• Syfilitisk peritonitis: peritoneal læsion, udtrykt perivisceritis i serologisk bevist syfilis. I nærvær af væske i bukhulen er det hæmoragisk i naturen.
• Actinomycosis af peritoneum: diagnosen er meget vanskelig, men det kan være ægte, når der er actinomycose af de indre organer. Nedfaldet af peritoneum i dette tilfælde er omkring 30%. I de fleste tilfælde bliver klinikken signifikant med udviklingen af ​​en "sekundær" infektion i bughulen.
• Parasitiske sygdomme i peritoneum: er sjældne og forekommer som regel ved perforering af hule organer og cyster med adgang til patogener i bukhulen.
• Ascites - peritonitis (hos patienter med leverpatologi i stadiet af levercirrhose med svær portalhypertension). En formodning om peritonitis bør forekomme, når ascites bliver resistente over for terapi, hvis det er tilstrækkeligt fra et patogenetisk synspunkt. En tidlig form for diagnose er undersøgelsen af ​​ascitisk væske for tilstedeværelsen af ​​flygtige fedtsyrer (de indikerer altid forekomsten af ​​bakteriel inflammation).

Denne gruppe af sygdomme er tydeligt opdelt i to undergrupper: Den første er akut peritonitis, i hvilken diagnose den tidligere historie spiller en vigtig rolle (med undtagelse af debut af mavesår hos unge); Den anden er kroniske former for peritonitis, hvis diagnose er ekstremt vanskelig. Situationen lettes, hvis den underliggende sygdom er kendt, og dens fortsættelse eller komplikation er en proces i bukhulen.

Tarmobstruktion (akut, kronisk). Ifølge mekanismen for udvikling: mekanisk (klæbemiddel, på grund af overtrædelse af en brok, tumor, invagination - oftere hos børn). Hos voksne er tarmpolypper ofte årsagen til invagination, ulcerative ar, blokering af lumen af ​​fremmedlegemer (gallesten, bezoarer osv.). Når obturation - smerter er kramper, med kvælning - sammen med sammentrækninger er smerten konstant (ofte chokfænomener); paralytisk (på grund af forstyrrelser i innerveringen og blodtilførslen til tarmvæggen), berusende på grund af trombose og emboli i de mesenteriske kar, mesenteriinfarkt, efter tunge operationer med peritonitis, med alvorlige infektioner, neuroreflex; lægemiddel - i behandling af ganglioblokatorami, b-blokere i store doser mv.

Ved diagnosen af ​​denne gruppe af patienter er en meget vigtig analyse af anamnese data (herunder lægemidler) og patientens generelle tilstand, især vaskulære læsioner hos ældre og gamle mennesker, der lider af hjerte- og vaskulære sygdomme, der fører til trombose og emboli i mesenteriske årer. Et vigtigt diagnostisk tegn er blodig flydende afføring. Denne gruppe af patienter er den mest fremtrædende og forståelige i praktiske termer. Der bør lægges særlig vægt på kronisk (eller delvis) intestinal obstruktion, hvilket ofte er et tidligt symptom på tumorobstruktion og kræver meget omhyggelig undersøgelse af patienten med den obligatoriske brug af koloskopi. Ikke mindre signifikant er også gruppen med paralytisk lægemiddelobstruktion, og i denne henseende fører lægemiddelhistorien førende, og unødig operation undgås.

Sygdomme, der begynder med smerte og ledsages af udviklingen af ​​gulsot:

a) akut og kronisk kalkcystitestab;

c) akut eller forværring af kronisk pankreatitis

d) progressiv stenose af den terminale del af den fælles galdekanal

e) galdeblærekræft, fælles galdekanal og mavekirtlen

f) leversygdomme: akut og forværring af kronisk hepatitis, levercirrhose, primær skleroserende cholangitis, metastatisk lever.

Det vigtigste analyserede tegn er gulsot. Fra laboratorietests er bestemmelsen af ​​alkalisk phosphatase af største betydning for mistanke om dens mekaniske karakter. Et yderligere studieprogram med angivelse af arten og patogenesen af ​​gulsot bør struktureres som følger:

Ultralyd (identifikation af galdehypertension - duktal og intrahepatisk; ofte er niveauet af forhindringen også bestemt. De kan ikke kun åbne forskningsprogrammet, men også være afsluttet).

Endoskopi af den øvre mave-tarmkanal (relative tegn på pancreas læsion, Vater papillas nederlag, tumors i mave og tolvfingertarmen, parafatalt divertikulum med manifestationer af diverticulit kan opnås).

Retrograd kolangiopancreatografi (læsion af bugspytkirtel, fælles galde og leverkanaler, sten i dem, obturerende patologi).

Laparoskopi (forrang i tilfælde, hvor tidligere metoder ikke tillader at afklare diagnose og kliniske billede viser den voksende akut proces - operation bliver uundgåelig ved laparoskopi er ofte muligt ikke alene at fastsætte niveauet for obstruktion, men også for at losse galdeveje (dræne galdeblæren. betragter det som den første fase af operationen, dræner den lille fyldstofpose osv.).

Legitimiteten af ​​eksistensen og isoleringen af ​​denne gruppe af patienter indlagt på hospitalet med en diagnose af "akut mave" er uden tvivl, fordi symptomerne på gulsot hos patienter i denne gruppe fremkommer senere.

Den anden gruppe af sygdomme består af sygdomme i organerne uden for bughulen, men danner et symptomkompleks, der ligner den "akutte underliv" - den såkaldte. "Pseudoabdominal syndrom" (PAS).

Således er sygdomme i brystorganerne, der danner PAS, forbundet med den fælles innervering af brystet og den fremre abdominale væg (rygsmerter for parietal peritoneum i den øvre 2/3 af maveskavheden (D_X-L₁) i sin oprindelige del holdes i brystet, og akut hjertesygdom, lunger og pleura i de første timer, i mangel af fysiske og auscultatory data, kan fortolkes som en akut sygdom i maveskavheden. En bestemt rolle i dannelsen af ​​PAS spilles af "reflekterede smerter" (zoner af hyperalgesi af GA Zakharyin, 1885; Geda, 1888); stimulering af phrenic, sympatiske og vagus nerver involveret i dannelsen af ​​solar plexus; med lungebetændelse kan lammelse af mave-tarmkanalen af ​​forskellig intensitet forekomme som følge af toksiske virkninger på nervesystemet i "tarmrøret"; akut udviklet kongestivt hjertesvigt i den store cirkel af blodcirkulation generelt og akut strækning af glisson kapslen i særdeleshed. Når nyresygdom - udvikler sig på grund PAS samfund innervation og refleks forbindelser mellem renal ureteral nerveplexus og mave-tarm.

Da hovedsymptom for PAS er smerte, er metoden med differentialdiagnose også den vigtigste diagnostiske teknik til at konstatere årsagerne hertil. Forskningsprogrammet er dannet afhængigt af symptomerne i et specifikt syndrom. Foruden smerte kan hovedsymptom for PAS være:

• stigende anæmi
• fald i blodtrykket
• øget legemstemperatur
• vedvarende forstoppelse
• opkastning
• diarré
• forandring i urinsediment
• gulsot
• ændringer i det biokemiske blodspektrum.

Således, akut mavesmerter og feber - kan være i en spids lungebetændelse, basal lungehindebetændelse, akut pericarditis, rheumatisk carditis, thyrotoxic kriser, periodisk sygdom, nenagnaivayuschemsya panniculitis (Weber-Christian sygdom - Hud og viscerale, viscerale, abdominale udførelsesformer), akut mesenteriale adenitis pyelonefritis, helvedesild, hæmoragisk vaskulitis og inflammatoriske sygdomme i abdominale organer; akut mavesmerter og faldende blodtryk - observeres ved akut myokardieinfarkt, akut pancreatitis, dissekere hæmatom abdominale aorta, akut adrenal insufficiens, ved brud af tubal graviditet, perforering af mavesår, akutte lidelser i mesenterisk cirkulation, etc. Hvert symptomkompleks giver dig mulighed for at begrænse antallet af nosologiske former og gøre diagnosen sandsynlig, og da hvert symptomkompleks omfatter akutte sygdomme i abdominale organer, bør forskningsprogrammet være designet til enten at bekræfte eller afvise dem. På samme tid bør i alle tilfælde efter at have gennemført en almindeligt accepteret undersøgelse, brug af instrumentelle metoder begynde med ultralyd, som skal udføres som følger:

• "Søg inspektion - ved gulvet" (øverste, midterste, nedre del af buken. Dette bestemmer galdeblærens, bukspyttkjertelens patologi, fri væske i bukhulen, bestemmer diameteren af ​​karrene - den ringere vena cava, aorta, bestem nyrernes patologi (sten i t. h. ureter, karbuncle nyre) eller afvise det, for at fastslå livmoderens patologi, appendages, nogle sjældne ændringer osv.
• På baggrund af resultaterne af søgetilsynet bør der foretages en detaljeret undersøgelse af det patologiske fokus. I en særlig klinisk situation er det muligt at søge efter abscesser, subhepatiske og suprahepatiske infiltrater og abscesser. Hvis der er gulsot, bestemmes dets natur (mekanisk, parenkymal; hvis der er hepatomegali, så bestemm eller afvis dets "stagnerende" karakter.

Den anden mest logiske metode til forskning (hvis diagnosen ikke var klar) bør betragtes som en "nødlaparoskopi". Fremgangsmåden gør det muligt at foretage en differentialdiagnose af akut blindtarmsbetændelse, akut cholecystitis, perforeret gastroduodenal ulcus, akut pancreatitis, intestinal infarkt, akutte sygdomme i underlivet. På samme tid, hvis der er indikationer, kan der udføres en dræn i mavens hulrum, omental sac, cholecystectomy samtidigt. Disse to instrumentale undersøgelser er som regel tilstrækkelige til at bekræfte eller afvise "akut mave", etablere sig i diagnosen ASD, bestemme i høj grad sin årsag og vælge den mest rationelle måde til yderligere diagnose (EKG, EchoCG, Røntgen, CT, særlige laboratorietests, serologiske, morfologiske undersøgelser - på specialiserede hospitaler).

Den tredje gruppe af sygdomme, der udgør mavesmerter, er: systemiske sygdomme; Almindelige sygdomme med alvorlig forgiftning kroniske og akutte forgiftninger; nogle former for funktionelle lidelser, der opstår med smerte (irritabel tarmsyndrom - en mulighed der opstår med "hævelse").

I betragtning af denne gruppe af sygdomme bør det tages i betragtning:

Prekomatose tilstande hos patienter med diabetes mellitus (hyperglykæmi, aceturi, hypoglykæmi).

Thyrotoksisk krise. Forøgelse af kropstemperaturen til febrile tal, hyperæmi og cyanose i huden, især kinder, nakke og ekstremiteter, takykardi op til 150-160 slag per minut, en stigning i pulstryk, øget åndedræt, udseende eller forøgelse af mentale lidelser. Meget ofte opstår der mavesmerter, ledsaget af opkastning, diarré, hvilket er årsagen til diagnosen akut mave. Ofte ledsager thyrotoksisk krise gulsot, hvilket er tegn på stigende leversvigt. Screeningstest-thyrotoksisk krise kan tjene som bestemmelsen i blodplasmakoncentrationen af ​​proteinassocieret iod (SBY), der forøges under thyrotoksikose, øges dramatisk under krisen. Den anden test er ex juvantibus terapi: intravenøs administration af thyreoideahormonsyntiske blokkere - tiamazol i en dosis på 100 mg og b-blokkere i en dosis på 2-10 mg (effekt ca. 3-4 timer).

a) "tarmform", dannet på grund af atony af de intestinale glatte muskler

b) "galdeblære" - på grund af galdeblærens atony, hvilket danner det kliniske billede af hepatopankreatisk syndrom.

I diagnosen hjælper med at identificere hypercholesterolemi, hvilket reducerer niveauet af SBY under 3,5 mg%; fra kliniske data - lavt blodtryk, bradykardi, hypotermi, langsommere vejrtrækning, oliguri - anuria.

Kronisk adrenal insufficiens (krise): pigmentering af hud og slimhinder tiltrækker opmærksomhed; som regel er der altid provokerende øjeblikke.

Blyforgiftning. Underlivet kan være stramt, men palpation er stadig tilgængelig; ingen tegn på peritoneal irritation. I diagnosen er det nødvendigt at tage hensyn til dataene fra anamnesis, se efter en "bly" -fel, basofil punktering af røde blodlegemer, være opmærksom på udskillelse af coproporphyrin med afføring, øget udskillelse i afføring og urin af bly. Vigtigt er patientens alvorlige tilstand i mangel af instrumentelt ekstraherede tegn på patologi (herunder ultralyd osv.).

Porphyria (akut intermitterende). Kolik i maven, muskelparese, takykardi, feber, højtryks arteriel hypertension; rødlig urin efterfulgt af mørkningen - dette vigtige fænomen er næsten altid "ekstraheret" ved en tilfældighed. Unge mennesker (ofte kvinder) lider, sygdommen manifesterer sig umiddelbart efter pubertets begyndelse (20-30 år). I diagnosen er det vigtigt at huske, at urobilinogen, uroporphyrin, porphobilinogen altid bestemmes.

Sekundær porfyri (i hjertet af det klassiske billede er parese af kapillarerne i maveskavheden). Kun corpoporphyrin bestemmes.

Forgiftning talje. Alvorlige mavesmerter, tilbagevendende opkastning, diarré - såsom "afkogning af ris" blandet med blod, dehydrering, fortykkelse af blodet, oliguri, anuria. I diagnosen bør især tages hensyn til data om anamnese, brugen af ​​musegift. Generelt er diagnosen ekstremt vanskelig, og tiden er begrænset, så hvis du mistanke om, at du bør introducere unitiol, indenfor - vand suspension af brændt magnesia og aktivt kul, for at bekæmpe dehydrering og sammenbrud.

Tetany (udvikler sig med et fald i kalciumniveauer, er to kliniske muligheder kendt: den første har svært ved at trække vejret ved kvælning, og den anden er med mavesmerter forbundet med intestinal parese (udtrykt i varierende grader). I diagnosen er baghjulssymptomet, forlængelse af Q-intervallet T på et elektrokardiogram, nedsættes indholdet af calcium. Kliniske manifestationer standses ved / injektioner af calciumopløsning.

Reproducerer let det kliniske billede af "akut underliv" af enhver mulighed (højre scribal, venstre-scribal, hepatosplenomegali). Diagnosen er enkel - vallen har et "mælkeagtigt udseende" med et højt fedtindhold.

Kronisk nyresvigt.

Generelt er deres diagnose ikke vanskelig, den vigtigste og nødvendige betingelse er en påmindelse om, at de skal indgå i en cirkel af nosologiske former svarende til symptomer.

Systemisk vaskulitis (abdominal nodulær arteritis, kapillær toksikose). Ved diagnosticering skal man huske på, at hæmoragiske udslæt kan være på huden; høj arteriel hypertension, artralgi, blodig opkastning, blod i afføringen og fravær af organiske ændringer ses under en programmatisk undersøgelse.

Weber - kristen sygdom (ikke-undertrykkende panniculitis). Sygdommens primære substrat er fedtvæv, hvor aseptiske infiltrater dannes fra tid til anden med deres efterfølgende dynamik og dannelsen af ​​et "tilbagetrukket ar" på huden - dette er en synlig del af sygdommen. Skelne hud valg dermal - visceral; visceral (thorax og abdominal). Vejen til diagnose er vanskelig, ofte ligger den gennem gentagen laparoskopi. En biopsi af omentum, fedtvæv mistænkeligt for "usædvanligt" er nødvendigt i diagnosen.

Rygmarv tør. Kendskab til det erhverver for nylig en vis betydning, fordi syfilis vokser støt. Hvis analysen af ​​mavesmerter forårsager mistanke om tilstedeværelsen af ​​dorsale taber, skal der søges andre symptomer på denne lidelse: øjen symptomer (anisocoria, ptosis, refleks immobilitet); krænkelse af reflekser (knæ reduceret, fraværende); fænomener af ataksi atrofi af optisk nerve.

Diagnostik af tabes er absolut pålidelig i nærvær af 4 symptomer og er meget sandsynligt i nærvær af 3 symptomer. Fra laboratoriebekræftelser kræves Wasserman-reaktion og undersøgelse af cerebrospinalvæske.

Periodisk sygdom (abdominal variant). Mistanke skal altid opstå, når det kommer til Middelhavets folkeslag. På sygdoms højde i blodet kan detekteres lymfocytose, adhæsioner i bukhulen i fravær af synlige årsager; med kolonoskopi "bleg hævelse" af tyktarmens slimhinde.

Funktionsforstyrrelser, der for nylig har taget form i "irritabelt tarmsyndrom". I modsætning til andre dyskinetiske sygdomme fortsætter den altid med smerte - dette er forskellen. Ofte indtræder patienter med en variant præget af smerte og abdominal udstødning i det kirurgiske hospital, og dets hævelse kan være paroxysmalt. Diagnose udføres ved at eliminere organisk patologi og mangel på laboratorieændringer. Ved behandling af funktionelle lidelser anvendes "antispasmodik", fordi smerten skyldes stort set spasme. Af de stoffer, der har tiltrukket sig for nylig, bør det noteres Duspatalin (mebeverin), som i terapeutiske doser har en direkte blokeringsvirkning på natriumkanaler. Dette reducerer tilstrømningen af ​​natrium og forhindrer forekomsten af ​​hændelser, der fører til muskelspasmer (begrænsning af calcium i cellen), hvilket næsten eliminerer udviklingen af ​​uønskede virkninger, der er karakteristiske for anticholinerge lægemidler, der virker gennem muscarinreceptorer. Vi har erfaring med behandling af Duspatalin-patienter med irritabelt tarmsyndrom og funktionelle lidelser i galdeblæren og galdevejen, herunder komparative. Effekten af ​​behandling ifølge vores data var 90% og blev bekræftet ved en undersøgelse af tarmmotilitet og galdeblære, hvilket er meget vigtigt i mangel af uønskede virkninger.

Vi er opmærksomme på, at de listede nosologiske former ikke er en komplet liste over sygdomme, der giver et klinisk billede af mavesmerter ("akut mave"), men udgør stadig en stor del af de sygdomme, der opstår, og vi håber, at den præsenterede kliniske, patogenetiske og diagnostiske information vil være nyttig for praktiserende læger (terapeut, gastroenterolog, kirurg).

1. Smagin V.G., Minushkin ON.- "Acute Abdomen". Ter. Arkiv nr. 11.1983.86-91.

2. Minushkin ON, Sokolov L. K., Savrasov V.M. et al. - "Vigtigheden af ​​ultralyd og røntgenmetoder i diagnostikken af ​​akutte kirurgiske mavesygdomme". Kirurgi nr. 2, 1989, 28-32.

3. Briskin B. S., Vertkin A. L., Vovk E.I. et al., "Prehospital pleje af kirurgiske sygdomme i abdominale organer: akut mavesmerter." Doktor i nærvær, nr. 6, 2002, 72-77.

4. Henderson D.M.- "Fordøjelsesorganernes patofysiologi". St. Petersburg, 19976 (oversat fra engelsk.)

5. Minushkin ON, Elizavetin G.A., Ardatskaya M.D. - "Behandling af funktionelle lidelser i tarm og galde, der opstår med mavesmerter og flatulens." Klinisk farmakologi og terapi, 2002, 11, 24-26.