Oddi's sphincter dysfunktion: typer, symptomer og behandling

Fordøjelsen af ​​fødevarer er helt afhængig af rettidig modtagelse af intestinale fordøjelsesenzymer og galdesyrer. En vigtig rolle i reguleringen af ​​disse processer spilles af Oddi (CO) sfinkteren. Denne muskelventil styrer udskillelsen af ​​galde fra galdekanalen og bugspytkirtlen sekret i duodenum. Ved en overtrædelse af dens funktionelle aktivitet i fordøjelsessystemet forekommer patologiske ændringer.

Hvad er sphincter oddy

Mange er interesserede i spørgsmålet: hvor er Oddi sfinkteren, og hvad er det? På indre væg af tolvfingertarmen 12 er der en lille højde - en Vater papilla. Det åbner kanalen i bugspytkirtlen og galdeblæren. For at deres åbninger ikke skal forblive åbne, og indholdet af tarmene ikke falder ind i dem, og for at processen med enzymekstraktion ikke sker kontinuerligt, er der ved tyngdekraft behov for en regulatorisk struktur.

En sådan struktur er Oddins sphincter. Dette er en ejendommelig sag bestående af bindevæv og muskuløs væv. Omkring sluteksektionerne af begge kanaler, såvel som deres almindelige, regulerer det sekretionen af ​​hemmeligheden i lumen i tolvfingertarmen.

Således er der i sphincteren tre områder:

• segment af galdeblærens kanal
• plot pancreatisk kanal;
• Segmentet, der omgiver den fælles kanal, slutter med et hul i Vater papilla.

Sekretionssekretionen er reguleret af sphincter muskelfibre, som har forskellige retninger af placering.

Sphincter Oddi funktioner

Oddi sfinkteren udfører tre vigtige funktioner i kroppen:

• forhindrer dumpning af indholdet af tolvfingrevæv 12 i kanterne af galdeblæren og bugspytkirtlen;
• tilvejebringer regulering af udskillelsen af ​​bugspytkirtelsekretion og galde i tarmlumenet;
• hjælper med at fylde galdeblæren med galde og øge trykket i kanalen.

I processen med at fordøje mad, når maven og tolvfingertarmen er i toppen af ​​aktiviteten, reduceres CO-fibre hurtigt, hvilket fører til frigivelse af galde i lumen i duodenum. Under hvile krymper sphinxen også, men meget langsomt. I løbet af denne periode er hans muskler i god form, så galde kommer næsten ikke ind i tarmen.

Aktiviteten af ​​Oddins sphincter og galdeblærens aktivitet er tæt indbyrdes forbundne og koordineres af de nervøse og endokrine systemer. Når galdeblæren kontraherer, falder sphinctonen og vice versa. I mellemrummet mellem måltiderne er muskelfibrene i god form, og galdeblæren er fyldt med galde på dette tidspunkt.

Sphincter dysfunktion

Således er patienter med DSO opdelt i to grupper: med stenose og med dyskinesi. Stenose er karakteriseret ved et fald i sphincter diameter, komprimering af lumen. Det opstår på grund af en kronisk inflammatorisk proces i kroppen. Dyskinesi er en lidelse af sphincter kontraktile aktivitet. Det kan udtrykkes i en stigning i sit tryk eller en kaotisk sammentrækning af muskelceller.

Efter fjernelse af galdeblæren hos patienter noteres begge spasmer af Oddins sphincter og hans insufficiens. I det første tilfælde manifesteres dysfunktionen af ​​en kraftig stigning i trykket i galde- eller bugspytkirtelkanalerne og i det andet ved den kontinuerlige strømning af galdesekretion ind i lumen i duodenum.

Årsager til dysfunktion

På trods af, at der ikke er nogen specifikke faktorer, der fører til udseendet af hypertonus af Oddi sfinkseren, er der en række årsager til dens dysfunktion.

• inflammatorisk proces;
• fibrose (dannelse af cicatricial ændringer i bindende strukturer);
• duodenitis;
• sten i galdekanalen;
• pancreatitis;
• fjernelse af galdeblæren
• skade på inhibitor neuroner.

Risikofaktorer

Dysfunktion af Oddins sphincter kan udvikles hos enhver person uanset alder. Der er dog kategorier af personer, der har størst risiko for denne overtrædelse:

• kvinder (især i perioder med hormonelle ændringer i overgangsalder, i løbet af barneperioden under brug af hormonelle lægemidler);
• alder fra 30 til 50;
• dem, der har arbejde eller levevilkår, er forbundet med konstant stress;
• mennesker med fjernet galdeblære;
• en historie med sygdomme i organerne i forbindelse med fjernelse af galde;
• i en ung alder, der har en ustabil psyke med øget følelsesmæssighed;
• diabetes mellitus;
• mennesker med asthenisk fysik med muskulær hypotrofi og undervægt
• undergået kirurgi på fordøjelseskanalenes organer, som følge heraf ændrer den hormonelle baggrund og gastrointestinalt innervering er forstyrret.

Den patogenese af sphincter dysfunktion (hvad sker der, når overtrædelsen)

Under normal drift af galdblæren og sphincter af Oddi sendes galdesyrer fra levercellerne til galdeblæren, og derfra langs kanalerne ind i duodenum. Under måltidet frigives hormonet cholecystokinin, med hvilken indflydelsen blæren refleksivt krymper, og sphincteren slapper af - gal er frigivet.

Med hypertoner af Oddins sphincter spredes kanalerne, trykket stiger, hvilket fører til udseendet af karakteristiske symptomer. Resultatet af at reducere CO-tone er ureguleret strømning af galde i lumen i duodenum. Men koncentrationen når ikke normale værdier, hvilket forårsager infektion i hemmeligheden og udviklingen af ​​den inflammatoriske proces.

Spasm af Oddins sphincter fører til en sammenbrud af den regelmæssige strøm af galdesekretioner i tarmene. Dette udløser fordøjelsesforstyrrelser såsom:

• krænkelse af fedtabsorption
• ubalance af mikrobiocenose i tyndtarmen;
• tab af bakterielle tilstande i tarmsekretionen;
• krænkelse af fedtsyrecirkulationen.

Hvis Oddins sphincter mister evnen til at holde tryk, opstår dets mangel. Kontinuerlig og ureguleret sekretion af galdesekretion fører til hologenøs diarré. Indholdet i galdekanalen irriterer slimhinden i fordøjelsessystemet (herunder spiserøret), tarmfloraen, som i sidste ende provokerer udviklingen af ​​dyspepsi.

Symptomer på sphincter dysfunktion

Følgende symptomer på dyskinesi og sphincter af Oddi spasmer er noteret:

• smerte;
• dyspepsi;
• følelse af tunghed i maven;
• neurotiske lidelser;
• idiopatisk pankreatitis.

Smertefunktioner

Smerter opstår 2-3 timer efter at have spist. Som regel vises det på højre side under ribbenene i den epigastriske region, der udstråler til brystet (som med angina). Varigheden af ​​smerten kan nå flere timer. Hyppigheden af ​​forekomst af et angreb stiger over tid. Karakter - paroxysmal, konstant (ingen kolik observeret). Ofte frembringer forekomsten af ​​smerte en stressende situation. Derudover kan et angreb forekomme i en hvileperiode, for eksempel under søvn.

Det er vigtigt! Når et sådant angreb opstår, skal du kontakte en specialist (denne artikel er kun beregnet til fortrolighed).

Typer af CO dysfunktion

Afhængigt af hvilket segment af Oddins sphincter der er påvirket, isoleres en galde (galde) eller pankreatisk type dysfunktion.

Galde dysfunktion

Biliær sphincter dysfunktion af Oddi typen kan forekomme i tre retninger.

1. Karakteristisk: tilbagevendende anfald, udtalt smertesyndrom til højre under ribbenene. Der er strukturelle og funktionelle ændringer, forhøjede leverenzymer, galdekanalen er mere end 12 mm i diameter.
2. Overholdt de samme tegn som for den første type, men i en mindre udtalt form.
3. Denne gruppe af dysfunktion er kun kendetegnet ved smerte. Overtrædelser, hovedsagelig funktionelle.

Bukspyttkjertype

Smerte syndrom i dysfunktion af Oddi sfinkter på bukspyttkjertypen passerer med billedet iboende af pancreatitis. Smerten udstråler til ryggen, aftager hvis personen læner sig fremad. Ved diagnosticering ved manometri er detekteringen af ​​dysfunktion omkring 90% af tilfældene.

Diagnose af sygdommen

Diagnose af dysfunktion af Oddins sphincter udføres ved hjælp af ikke-invasive og invasive metoder. Ultralyd og hepatobiliær scintigrafi er ikke-invasiv.

• USA. Det gør det muligt at bestemme kanalernes diameter. Gennemført med brug af stimulanter, der anvendes sekretin, cholecystokinin, fede fødevarer. Måling af diameteren udføres inden for en time med intervaller på 15 minutter.
• Scintigrafi. Detekterer tilstedeværelsen eller fraværet af dysfunktion ved at introducere isotoper efterfulgt af todimensionel visualisering.

Blandt invasive diagnostiske metoder er følgende de mest almindelige.

• Manometri. I denne undersøgelse indsættes et kateter i kanalen, der er forsynet med en trykføler. Således opnås direkte data om tilstanden af ​​spalten af ​​Oddi. I løbet af manometrien registreres resultaterne på grundlag af hvilke konklusioner der foretages senere.
• Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi. Det kombinerer endoskopi og røntgenstråler. Under udførelsen af ​​proceduren indføres et kontrastmiddel i duodenumets papilla gennem endoskopet, som et resultat af hvilket et billede af galde og bugspytkirtlen er opnået på skærmen.

På patientens undersøgelsesstadium udføres differentialdiagnose med sådanne sygdomme og lidelser som:

• non-calculous cholecystitis;
• postcholecystectomy syndrom;
• galdeblære dysfunktion;
• stenose i galde eller bugspytkirtelkanalen.

Behandlingsmetoder

Behandling af dyskinesi og sphincter af Oddi spasmer sigter mod at løse flere problemer:

• fjernelse af smerte og andre symptomer
• afslapning af sphincter muskelfibre, sænkning tryk;
• sikring af den normale clearance af hemmeligheden
• normalisering af tarmmikroflora balance
• eliminering af bakteriel infektion (hvis nogen).

For at gøre dette skal du bruge kostterapi, lægemiddelbehandling, endoskopisk og kirurgisk indgreb.

Kostbehandling

Komplekset af terapeutiske foranstaltninger indebærer nødvendigvis en diæt. Det indebærer udelukkelse af fedtholdige fødevarer med den overvejende anvendelse af kostfiber. Det anbefales ikke at spise grøntsager og frugter rå, de skal koges eller bages.

Spise bør udføres ofte i små portioner.

Advarsel! En forudsætning er at spise om natten før du går i seng. En sådan sen middag forhindrer stagnation af galde.

Narkotikabehandling

Da dysfunktionen af ​​Oddi sfinkter er først og fremmest smerte og dyspepsi, er lægemiddelterapi rettet mod at eliminere disse symptomer. Desuden er formålet med stoffer at forhindre komplikationer og udseendet af den inflammatoriske proces. Til dette formål er modtagelsen af ​​sådanne midler vist:

• antispasmolytika;
• antisekretoriske lægemidler;
• psykotrope lægemidler

Endoskopisk og kirurgisk behandling

Hvis konservative metoder til spasm af Oddins sphincter ikke har nogen virkning, så anvend en mere aggressiv effekt.

• Endoskopisk papillosphincterotomi.
• Balon ekspansion og stenting af sphincter.
• Transduodenal sphincteroplasty.
• Botulinum toksin injektion.

Prognose og forebyggelse

Behandling af sphincter Oddi dysfunktion har en gunstig prognose. Forebyggende foranstaltninger kan betragtes som slankekure, øget stressmodstand, rettidig behandling af sygdomme i mave-tarmkanalen.

Dysfunktion af Oddins sphincter

Oddis sphincter dysfunktion er en klinisk tilstand præget af delvis forstyrrelse af galdekanalen og bugspytkirtelsaften i Oddis sphincter. Ifølge moderne begreber er kun godartede kliniske tilstande, der ikke er relateret til dannelsen af ​​gallesten (ikke-kalkuleret oprindelse) relateret til dysfunktion af Oddi-sfinkteren. Sphincter dysfunktion kan være strukturel (organisk) og forbundet med en krænkelse af sphincterens motoriske aktivitet (funktionel).

Indholdet

Generelle oplysninger

Oddins sphincter blev først beskrevet i 1681 af en britisk læge og anatomist Francis Glisson, men sphincteren fik sit navn takket være den italienske fysiolog Ruggiero Oddi, der offentliggjorde morfologiske observationer om sphincterstrukturen i 1888 og også producerede manometri i galdevejen for første gang.

Oddi ejer den første beskrivelse af udvidelsen af ​​kanalen efter fjernelse af galdeblæren (cholecystektomi).

Oddi sfinkteren, der befinder sig i den ventrikulære (major duodenale) papilla, er en glat muskel, hvis hovedfunktion er at regulere bugspytkirtelsekretion og galdeflydende ind i tolvfingertarmen og for at forhindre, at tolvfingret kommer ind i galdekanalen og bugspytkirtelkanalen.

Da det kliniske billede af galde dysfunktion ligner andre funktionelle lidelser i fordøjelsessystemet, er klassificeringen af ​​disse funktionsforstyrrelser blevet revideret flere gange.

Dysfunktion af Oddins sphincter skiller sig ud som en separat funktionel lidelse i galdevejen på anbefaling af Rom-konsensusen fra 1999 (Rom II).

Denne kliniske tilstand er mere almindelig hos kvinder i 35-60 år som følge af cholecystektomi, som blev udført for at eliminere beregnede cholecystitier.

Dysfunktion af Oddins sphincter observeres også i nærværelse af en unormal pankreatobiliær adhæsion og ved tilbagevendende pankreatitis (kombinationen af ​​dysfunktion af Oddi-sphincteren med kronisk pancreatitis observeres 4 gange oftere end kronisk pankreatitis uden funktionel sphincterforstyrrelse).

form

Klassificeringen vedtaget i henhold til Rom-konsensus II identificerer følgende typer af Oddis sphincter dysfunktion:

• Biliærtype I, som omfatter funktionsforstyrrelser ledsaget af angreb af moderat eller alvorlig smerte i højre hypokondrium eller i den epigastriske region. Gentagne angreb varer mindst 20 minutter. ERPHG afslører forsinket fjernelse af et kontrastmiddel (forsinkelse er mere end 45 minutter). En dobbelt undersøgelse af leverenzymer viser et overskud af det normale niveau af alkalisk phosphatase eller transaminaser mindst 2 gange. Den fælles galdekanal forlænges med mere end 12 mm.
• Biliærtype II, hvor forekomsten af ​​typiske smertefulde angreb (galde type) og overholdelse af mindst en af ​​de andre kriterier type I. En manometrisk undersøgelse bekræfter dysfunktion af Oddi-sfinkteren i 50-63% af tilfældene. Identificerede krænkelser kan være både strukturelle og funktionelle.
• Biliærtype III, som er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​angreb af smertestillende galde-type i kombination med fraværet af objektive lidelser registreret hos patienter af type I. En manometrisk undersøgelse bekræfter forekomsten af ​​dysfunktion af Oddi sfinksen hos kun 12-28% af tilfældene (dysfunktion er primært funktionel).
• Bukspyttkjertype, der manifesteres ved at udstråle rygsmerter i den epigastriske region (denne type smerte manifesterer sig i pancreatitis). Smerten er reduceret, hvis du vipper torsoen fremad. Patienter afslørede en signifikant stigning i serumamylase og lipase. Manometri afslører dysfunktion af Oddins sphincter hos 39-90% af patienterne.

Årsager til udvikling

Oddis sphincter dysfunktion hos patienter opstår enten som følge af sphincter stenose eller på grund af primunktionel dyskinesi (krænkelse af sammentrækninger) af sphincteren.

Forekomsten af ​​anatomisk stenose af Oddins sphincter fremkaldes af inflammation og fibrose og i nogle tilfælde mulig hyperplasi af slimhinden.

Inflammatoriske og fibrøse forandringer udvikles under påvirkning af små sten, der passerer gennem den fælles galdekanal. Der er også en hypotese om, at inflammatoriske ændringer forårsager tilbagefald af pancreatitis.

Sondringen mellem funktionel stenose af Oddins sphincter og organisk svækkelse er ret vanskelig, da disse forhold kan skyldes den samme faktor.

Oddi's sphincter dysfunktion opdages ofte hos patienter, der har haft galdeblærefjernelse. I de fleste tilfælde oplever sådanne patienter mangel på Oddi sfinkser, og som følge af denne mangel er der en kontinuerlig strøm af galde ind i duodenale lumen.

Hertil kommer, under påvirkning af neuropeptidhormonet cholecystokinin, galleblæren kontrakter, galen kommer ind i tolvfingertarmen, og Oddi sfinkteren slapper af. Fjernelse af galdeblæren kan fremkalde Oddis sphincterhypertonus og udvidelse af galdekanalerne. I nogle tilfælde, efter operationen, bliver tonen af ​​Oddins sphincter reduceret, derfor er der ikke nok koncentreret gal ind i tarmen. I denne situation er infektion af galde med den efterfølgende udvikling af den inflammatoriske proces i galdekanalerne mulig.

I nogle tilfælde er sphincter mangel fraværende, og angreb af smerte fremkalder en spasme (selv en moderat sammentrækning af sphincteren med galdeblæren fjernet medfører en signifikant forøgelse af trykket i hele galdevejen, derfor oplever patienten smerte).

patogenese

I en sund person kommer primære galdesyrer fra leveren ind i galdevejen ind i galdeblæren, og derfra kommer de ind i tolvfingertarmen med reflekskontraktion af galdeblæren (det sker under fødevarestimulering). Dannelsen af ​​sekundære galdesyrer forekommer under påvirkning af anaerobe kolonbakterier fra primære galdesyrer.

Spasm af Oddins sphincter forårsager en krænkelse af gabet (gentagne gentagne indtag) af galde i tarmen og ledsages af forskellige fordøjelsessygdomme. Som følge af uregelmæssig indtagelse af galdesyrer observeres:

• krænkelse af den enterohepatiske omsætning af galdesyrer
• krænkelse af fordøjelsen og absorption af fedt
• reduktion af bakteriedræbende egenskaber af duodenalindhold, som følge heraf mikrobiocenosen i tyndtarmen forstyrres.

Når Oddins sphincter er utilstrækkelig, der opstår som følge af sphinctens manglende evne til at modstå det forøgede tryk i den fælles galdekanal i fravær af galdeblæren (udfører reservoirfunktionen), strømmer galdesyrer konstant ind i tarmene. Den konstante strøm af disse syrer kan udløse udviklingen af ​​hologenisk diarré. De skadelige virkninger af galdesyrer på slimhinden i maven, spiserøret og tarmene afhænger i høj grad af konjugeringen af ​​disse syrer og miljøets pH, og disse processer påvirkes af tarmmikrofloraen.

Både med spasme og utilstrækkelighed som følge af en ændring i sammensætningen af ​​tarmmikrofloraen udvikler patienten et dyspeptisk symptomkompleks.

De faktorer, der prædisponerer for udvikling af dyskinesi, omfatter:

• hormonelle ændringer (præmenstrual periode, graviditet, hormonforebyggende midler);
• stressende stater
• diabetes mellitus;
• leversygdomme, bugspytkirtlen og duodenum;
• operationer, der påvirker maven og galdevejen.

symptomer

Dysfunktion af Oddins sphincter ledsages af udbrud af svær eller moderat smerte, der varer i mere end 20 minutter, hvilket vedvarer i 3 måneder eller mere.

• følelse af tunghed i overlivet;
• smertefuld fordøjelsesbesvær (dyspepsi);
• føler sig kedelig, langvarig smerte i den rigtige hypokondrium.

Smerten er sjældent colicky, men når den kombineres med kronisk pankreatitis, kan smerten være meget varieret - fra biliær smerte til smerte, der ligner et biliært kolikanfald.

I de fleste tilfælde forekommer smertefulde angreb hos patienter i den indledende fase af udvikling af dysfunktion ganske sjældent og varer i flere timer, og mellem angreb forsvinder smertefulde fornemmelser fuldstændigt. I nogle tilfælde stiger sværhedsgraden af ​​smerte og hyppigheden af ​​angreb over tid, og mellem angreb af smerte forsvinder ikke.

Smerter i de fleste patienter begynder 2-3 timer efter et måltid, men forholdet til fødevarens natur og modtagelse hos forskellige patienter udtrykkes ulige (mad kan være fed, krydret osv.).

Øget smerte kan forårsage stoffer, der indeholder opium.

Eftersom smertsyndrom hos børn i almindelighed ledsages af en alvorlig generel reaktion, er dysfunktion af Oddins sphincter hos børn manifesteret af sådanne symptomer som:

• feber (varer ikke længe);
• forskellige vegetative reaktioner.

Børn med smerte angiver navlen, fordi de ikke er i stand til at vurdere lokalisering af smerte.

diagnostik

Diagnostiske kriterier for dysfunktion af Oddins sphincter indbefatter bouts af alvorlig smerte, som er lokaliseret i epigastrium eller højre hypochondrium, hvis smerten:

• varer mere end 20 minutter
• vises mindst 1 gang i det sidste år
• ved intensitet interfererer det med normal aktivitet, og patienten er tvunget til at søge lægehjælp;
• ikke ledsaget af strukturelle ændringer, der kan forklare oprindelsen af ​​smerten.

Dysfunktion af Oddins sphincter forventes i henhold til resultaterne af laboratorieundersøgelser foretaget under et smertefuldt angreb eller umiddelbart efter det (senest 6 timer). Blodprøver kan bestemme aktiviteten af ​​bugspytkirtlenzymer (amylase, lipase) og niveauet af leverenzymer (niveau af aspartataminotransferase, alkalisk phosphatase og gamma-glutamyltranspeptidase), som øger 2 eller flere gange under et angreb. Da disse indikatorer er påvist i andre sygdomme, er det nødvendigt at udelukke koledocholithiasis og andre krænkelser af galdekanalernes patency.

Ikke-invasive metoder omfatter:

• Ultralydscanning med indførelsen af ​​provokerende midler, som giver dig mulighed for at bestemme diameteren af ​​den fælles galdekanal og bugspytkirtelkanalen. Diameterne på kanalerne måles i løbet af en time med et interval på 15 minutter (normalt ændrer galdekanalerne ikke diameter eller diameteren falder noget). Hvis diameteren stiger med 2 mm eller mere, antages ufuldstændig blokering af galdevejen, men årsagen til blokering forbliver uklar.
• Cholescintigrafi, som hjælper med at bestemme dysfunktionen af ​​Oddi sfinksen i nærværelse af en forsinkelsesforsinkelse fra leveren til duodenum af galdeisotopen.

Invasive metoder omfatter:

• Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP), for hvilken duodenoskoper med sideoptik anvendes. Takket være denne undersøgelse er det muligt at bestemme kanalernes diameter, udelukke andre sygdomme med lignende symptomer og bestemme tiden for tømning af galdekanalerne.
• Endoskopisk sphincter Oddi manometri. Det betragtes som den mest pålidelige metode, fordi det giver dig mulighed for direkte at måle sphincter tryk ved hjælp af et tre-lumen kateter. Et kateter forbundet til en ekstern transducer indsættes via et duodenoskop (et værktøj udstyret med et videokamera) i den fælles galde eller bugspytkirtlen, og en skriveenhed, der er forbundet med transduceren, løser dataene. Normalt bør trykket i den fælles galdekanal være 10 mm Hg. overstige trykket i tolvfingertarmen. Med spastiske sphincter sammentrækninger stiger trykket til 110 ± 25 mm Hg. Endoskopisk manometri giver dig også mulighed for at udforske individuelle indikatorer, der afspejler sphincters motoriske aktivitet (amplitude og frekvens af fasesplinter, frekvensen af ​​retrograde sammentrækninger osv.).

Da manometri bidrager til udviklingen af ​​pancreatitis i 2-10% af tilfældene, afhænger formålet med studiet af det kliniske billede og patientens respons på konservativ terapi.

behandling

Behandling af sphincter Oddi dysfunktion er baseret på:

• lægemiddelterapi, der sigter mod at lindre smerte og eliminere symptomer på dyspepsi;
• kost terapi;
• dekontamineringsterapi i nærvær af bakterielle lidelser i tyndtarmen;
• eliminering af galdeinsufficiens.

Smerter lindrer glatte muskelafslappende midler - præparater af belladonna, platyfillinom, methacin, buscopan og andre (antikolinergika), drotaverin, othiloniumbromid, mebeverinhydrochlorid osv. (myotrope antispasmodik).

Symptomer på dyspepsi elimineres, når der tages pancreatinpræparater (creon, micrasim, pancytrate osv.).

Kost terapi er baseret på 5-6 måltider om dagen med brug af en lille mængde mad i et trin og tilstrækkeligt forbrug af kostfiber, som genopretter tarmens motorevakueringsfunktion.

Dekontamineringsterapi omfatter brugen af:

• ikke-absorberbare intestinale antibiotika (rifaximin) eller intestinale antiseptika (enterofuril, fluorquinoloner osv.);
• præbiotika og probiotika (lactulose, hilak forte);
• psyllium og andre lægemidler, der er baseret på kostfiber.

Biliær insufficiens elimineres med UDCA præparater (Ursosan).

For at normalisere Oddins sphincter fungerer en endoskopisk kirurgisk metode også - papillosphincterotomi (sphincterotomi), hvor en stor duodenal papilla er dissekeret.

Oddis sphincter dysfunktion behandles også for tiden med endoskopisk ballondilatation og etablering af midlertidige katetre-stents, men effektiviteten af ​​denne metode er endnu ikke blevet bevist.

Dysfunktion af Oddins sphincter: symptomer, former og metoder til behandling

Oddi sfinkter er en muskel i tolvfingertarmen. Dysfunktion (DSO) af dette organ er en krænkelse af sit arbejde, præget af ukorrekt bevægelse af galde i galdevejen. Denne patologi forekommer hos børn og voksne på baggrund af et stort antal årsager. Der er flere typer DSO, som er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​visse manifestationer hos en patient. Terapi udføres ved hjælp af stoffer, diæt, operationer og folkemægler. Prognosen for patologi er gunstig.

Oddi sfinkteren (DSO) er en muskelring, der er placeret i Vateri-brystvorten, placeret på indersiden af ​​tolvfingertarmen (KDP). Det blev først beskrevet i 1681 af Francis Glisson, men navnet kommer fra forskeren Rugger Oddi, der offentliggjorde sin forskning om sphincter i 1888. Kanalen på den fælles galdekanal og hovedpancreaskanalen åbner gennem brystvorterne i tolvfingertarmen I 20% af tilfældene åbner de på brystvorten Vater separat.

Placeringen af ​​Oddins sphincter

I denne brystvorte (når to kanaler fusionere), er der en hepato-pancreas ampul, der modtager galde og bugspytkirtelsaft. Oddins sphincter styrer stoffernes indføring i tolvfingertarmen og forhindrer det duodenale indhold i at komme ind i ampulla, galdekanalerne og bugspytkirtelkanalerne. Det har tre grunde:

• galdeblærekanalen;
• bukspyttkjertelkanal eller almindelig ampul
• området der omgiver det.

Muskel i den duodenale papilla består af musklerne i brystvorten, dilatatoren og dens konstrictor. Oddi sfinkteren udfører tre funktioner:

• kontrol af udledningen i lumen i duodenum i fordøjelsessafter
• forebyggelse af tilbagesvaling i kanalerne af tyndtarmen
• fylde galdeblæren og den samtidige stigning i trykket i kanalerne.

I processen med at fordøje mad er alle organerne i mave-tarmkanalen i god form, og musklerne i Oddins sphincter kontraherer rytmisk og sikrer frigivelse af galdesekretion ind i tolvfingertarmen. I hvile er spaltens lumen dækket, og kontraktiliteten er nedsat. Samtidig fyldes galdeblæren med galde. Aktiviteten af ​​sphincter muskler styres af de nervøse og endokrine systemer.

Dysfunktion af Oddi-sphincteren er en godartet sygdom, der ikke er forbundet med tilstedeværelsen af ​​sten i galdeblæren og kanalerne og manifesteres af en forstyrrelse i gnidningsbevægelsen langs galleudskæringsveje ved deres fusion med bugspytkirtelkanalen. Galt akkumulerer normalt i galdeblæren, blander sig med bugspytkirtlenes hemmelighed og måles ind i lumen i duodenum gennem vaterniplen. Denne patologi forekommer hos børn i seniorskolealderen, mænd og kvinder i modne år.

Organiske og uorganiske årsager til dysfunktionsdannelse skelnes. Det er muligt at henvise inflammation, en stigning (hyperplasi) eller fibrose (spredning af bindevæv med forekomsten af ​​ar) i duodenal slimhinden til organisk (stenose af Oddi-sphincteren). Den funktionelle (CO dyskinesi) årsager til Oddis sphincter dysfunktion omfatter:

• sygdomme i hepatobiliærområdet (lever, galdeblære og galdeblære);
• kirurgisk indgreb i nærvær af patologier i maven;
• skjoldbruskkirtlen sygdom;
• diabetes mellitus;
• binyrerne sygdomme;
• graviditet;
• hormonal medicinering;
• autoimmune sygdomme;
• rehabiliteringsperiode efter resektion (fjernelse) af tarmen
• patologier i mave og bugspytkirtel (gastritis, pankreatitis, mavesår);
• tager medicin, der påvirker tone og motor aktivitet af glatte muskler.

Der er også risikofaktorer, der prædisponerer for dysfunktion:

• kronisk stress;
• usund kost og kost
• hormonelle ændringer i kroppen;
• alder fra 30 til 50 år
• mangel på galdeblære
• øget følelsesmæssighed.

Oddi's sphincter dysfunktion: hvad det er, behandling, symptomer, tegn, årsager

Hypertension af Oddins sphincter kan forårsage episoder af pankreatobiliær smerte.

Oddis sphincter dysfunktion er opdelt i tre kliniske grupper:

• Type I: galdekolik plus en stigning i leverfunktionstest med mere end 2 gange sammenlignet med den øvre grænse for normal i mere end en episode af smerte plus en udvidelse af den fælles galdekanal.
• Type II: biliær kolik og et af ovennævnte symptomer.
• Type III: Kun kolesterol.

Hvad er dysfunktion af Oddi sfinkteren

Oddi sfinkter (CO) er en lille glat muskelsnusker. Sygdommen kan manifestere som bugspytkirtelkramme, ændringer i FPI eller tilbagevendende pankreatitis. Udbredt klinisk klassificering baseret på sygdommens historie, laboratorieresultater og data ERCP.

Symptomer og tegn på dysfunktion af Oddins sphincter

Patienter med DSO, hovedsagelig kvinder, har symptomer og tegn, som er karakteristiske for enten galde eller pankreaspatologi. Patienter med biliærtype DSO oplever tilbagevendende episodisk galdepine. Ofte blandt disse patienter er mennesker, der har gennemgået cholecystektomi. Patienter med pancreas DSO oplever normalt uforklarlige tilbagevendende pankreatitisangreb.

Undersøgelse for sphincter Oddi dysfunktion

Udvidelse af galdekanalen diagnosticeres ved hjælp af ultralyd, CT eller ERCP (galdekanalens diameter er normalt mindre end 7 mm, undertiden kan den være noget større (ca. 9 mm) efter cholecystektomi hos ældre patienter i mangel af en anden patologi).

Under et smertefuldt angreb øges niveauerne af leverfunktionstest.

"Guldstandarden" for diagnostik er manometrien af ​​Oddins sphincter ved hjælp af ERCP. Diagnostisk symptom - indledende tryk> 40 mm Hg. med stabile toppe> 100 mm Hg Manometriteknikken er teknisk vanskelig.

Hepatobiliær scintigrafi (scintigrafi med iminodiacetat) afslører en forsinkelse i tømningen af ​​galdeblæren.

Forskningsmetoder

Diagnosen er etableret, eksklusive tilstedeværelsen af ​​sten, på basis af detektering af udvidelse eller retardation af galdestrømmen. "Gold Standard" - CO manometri. Manometri er imidlertid ikke en tilgængelig metode og har en høj forekomst af komplikationer som pancreatitis.

Behandling af Sphincter Oddi dysfunktion

Den endelige behandling for bekræftet dysfunktion er sphincterotomi. I dette tilfælde er der stor risiko for komplikationer forårsaget af ERCP. Procedurens sikkerhed, sandsynligheden for patologiske ændringer i henhold til resultaterne af sphincter manometri og responsen på sphincterotomi er minimal med type III sphincter dysfunktion. Stankning af bugspytkirtlen reducerer risikoen for manipulation.

Inden ERCP / manometri udfører mange læger empirisk lægemiddelbehandling for Oddi's sphincter type II og III dysfunktion (antispasmodik, tricykliske antidepressiva). I nærvær af gallesten, ifølge resultaterne af transabdominal eller endoskopisk ekkografi (passage af sten kan efterligne det kliniske billede af dysfunktion), vurderes muligheden for cholecystektomi.

Endoskopisk sphincterotomi er indiceret for alle patienter med biliær DSO type I og de fleste patienter med type II. Resultaterne er gode, men patienter skal advares om, at denne procedure er forbundet med en større risiko for at udvikle komplikationer, såsom akut pancreatitis. Patienter med type III-sygdom med typisk smerte men ingen ændring i henhold til kolangiografi og laboratorietest bør modtage behandling med nifedipin og / eller lave doser af tricykliske antidepressiva (amitriptylin).

I tilfælde af pancreas DSO udføres stenting efterfulgt af sphincterotomi, som udføres i specialiserede afdelinger.

Sphincter Oddi Spasm Behandling

Fordøjelsesprocesser er direkte afhængige af frigivelsen i fordøjelsessaftens intestinale lumen i det krævede volumen. Den ledende rolle i reguleringen af ​​denne proces spilles af Oddi sfinkteren. Det er en muskelring, der er placeret i galde- og bugspytkirtelområdet. Forringet sphinctermotilitet kan føre til udvikling af alvorlige patologier.

Hvad er Oddi's sphincter dysfunktion?

Ikke alle kender placeringen af ​​Oddi sfinkter, dannet af bindevævselementer og muskelfibre. Dette strukturelle element omgiver endeafsnittene i galdeblæren og bugspytkirtlen, som gør det muligt at regulere frigivelsen af ​​fordøjelsessekretioner, forhindrer tarmens indhold i at blive smidt i organer, øger trykket i kanalen og fremskynder gylleblærens påfyldning.

Dysfunktion af Oddins sphincter opstår, når kroppens tone stiger, så kanalerne dilaterer, er der en ureguleret sekretion af sekretionen til tolvfingertarmen. Koncentrationen af ​​galde kan ikke nå normale værdier, hvilket fremkalder infektion, udviklingen af ​​symptomer på inflammation.

Som følge heraf opstår følgende overtrædelser:

• Ændringer i sammensætningen af ​​den intestinale mikroflora;
• Tarmsekretion mister bakteriedræbende aktivitet;
• Overtrædelse af processen med opdeling og fordøjelse af fedtstoffer;
• Den normale cirkulation af fedtsyrer ændres.

Fejlen i Oddins sphincter opstår, når kroppen taber sin evne til at holde tryk. I sådanne situationer frigøres galdesekretioner kontinuerligt i tarmlumenet, hvilket fremkalder udviklingen af ​​hologenøs diarré. Med tiden fremkalder denne patologi skade på tarmslimhinden, mave, der forårsager udseende af dyspepsi.

Årsager til patologi

Spasm af Oddins sphincter er en erhvervet sygdom, hvis hovedårsag er dyskinesi. Følgende faktorer fremkalder en patologisk tilstand:

• Ændringer i sammensætning og reologiske karakteristika af galde;
• Overtrædelse af passagen
• Intestinal dysbacteriosis;
• Kirurgiske indgreb;
• Strukturelle ændringer af sphincten, der fremkalder udviklingen af ​​stenose;
• Duodenitis.

Sygdomme i galdeblæren og sphincter af Oddi forekommer hos patienter i fare:

• Kvinder i overgangsalderen, graviditet, med hormonbehandling;
• Asteniske mennesker;
• Udviklingen af ​​følelsesmæssig labilitet hos unge mennesker;
• Mennesker, hvis arbejde eller liv er forbundet med hyppige belastninger;
• Patienter efter kolecystektomi (fjernelse af galdeblæren);
• Patienter med diabetes mellitus historie;
• Mennesker med patologier i hepatobiliært system;
• Patienter, der gennemgik kirurgisk behandling af fordøjelseskanaler.

Typer af patologi

Ifølge moderne klassifikation kan dysfunktion af Oddi-sfinkteren have følgende former:

• Biliærtype I. Det er sædvanligt at henvise til overtrædelser, som fremkalder forekomsten af ​​alvorlig smerte i den rigtige hypochondrium. Varigheden af ​​angrebene overstiger ikke 20 minutter. På ERPHG bestemmes af faldet i udskillelseshastigheden af ​​kontrast, øges sådanne indikatorer: AST, alkalisk phosphatase;
• Biliærtype II. Med denne form for dysfunktion af Oddins sphincter på galletypen, karakteristiske smertefulde fornemmelser, forekommer 1-2 symptomer, der er karakteristiske for type I patologien;
• Biliærtype III. Kun smertesyndrom fremkommer, ingen andre symptomer.
• Bukspyttkjertype. Spasm af Oddins sphincter forårsager smerte i den epigastriske region, hvilket giver tilbage. Sårhed falder som kroppen bøjer fremad. Karakteriseret af en stigning i amylase eller lipase.

Klinisk billede

Spasm af Oddins sphincter er præget af udviklingen af ​​udtalte tilbagevendende smertsyndrom, som er lokaliseret i den rigtige hypochondrium, epigastrium. Smerten udstråler normalt til bagsiden eller højre scapula. Varigheden af ​​de smertefulde fornemmelser overstiger sjældent 30 minutter. Smertsyndrom kan have forskellig intensitet, der ofte bringer patienten lidelse.

Smertsyndrom ledsages ofte af sådanne symptomer:

• Kvalme og opkastning;
• Bitter smag i munden;
• Belching luft;
• Måske en lille stigning i kropstemperaturen;
• Udseendet af en følelse af tunghed.

Disse symptomer er normalt forværret efter at have taget fede og krydrede fødevarer.

De kliniske symptomer på en overtrædelse af Oddins sphincter omfatter:

• Forhøjede leverenzymer;
• Sænkning af evakueringen af ​​kontrastmidlet under ERSPHG;
• Udvidelsen af ​​koledokus.

Ofte udvikler dysfunktion inden for 3-5 år efter cholecystektomi. Samtidig bemærkede patienterne en stigning i smerte, hvilket er forbundet med fjernelsen af ​​reservoiret for galde.

Det er vigtigt! Smerten udvikler sig normalt om natten, det kan ikke stoppes ved at tage smertestillende midler ved at ændre kroppens position.

Diagnostiske foranstaltninger

For at bestemme forekomsten af ​​sphincter dysfunktion ordinerer læger en laboratorieblodtest, som udføres under udvikling af smertsyndrom eller inden for 6 timer efter det. Dette giver dig mulighed for at identificere forhøjede niveauer af amylase og lipase, aspartataminotransferase, alkalisk phosphatase og gamma-glutamyltranspeptidase.

Kliniske symptomer kan indikere udviklingen af ​​andre sygdomme i fordøjelseskanalen forårsaget af obstruktion af galdekanalerne. Derfor anvendes sådanne instrumentelle diagnostiske metoder i vid udstrækning for at bekræfte diagnosen:

• USA. Scanning udføres på baggrund af modtagelsen af ​​provokerende midler, som giver os mulighed for at evaluere udvekslingen af ​​kanaler. Med en stigning i normale værdier på 2 mm kan en ufuldstændig blokering af galdekanalerne mistænkes;
• Holestsintigrafiya. Metoden gør det muligt at bestemme sphincterens svækkede bevægelighed ved hjælp af bevægelseshastigheden for den introducerede isotop fra leveren til den øverste del af tarmen;
• Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP). Teknikken indebærer indføring af duodenoskoper med sideoptik for at estimere kanalernes diameter for at bestemme hastigheden af ​​deres tømning;
• Manometri. Teknikken er baseret på indførelsen af ​​et tre-lumen kateter gennem et duodenoskop ind i kanalerne for at måle trykket af sphincteren.

Funktioner af terapi

Behandling af dysfunktion af Oddins sphincter indebærer lindring af smerte og andre symptomer, normalisering af orgelmotilitet og udskillelse af fordøjelsessekretioner. Med udviklingen af ​​betændelse og dysbakterier vil eliminering af bakteriel infektion og normalisering af tarmbiokenosen være påkrævet. Til dette formål er der udbredt medicinbehandling, diæteterapi, endoskopi og kirurgisk behandling.

Lægemiddelterapi

Følgende grupper af lægemidler anvendes meget til at eliminere dysfunktion:

• Nitrater (nitrosorbid, nitroglycerin). Narkotika kan reducere sværhedsgraden af ​​smerte;
• Anticholinergics (Biperiden, Akineton) hjælper med at eliminere muskelspasmer;
• Kalciumkanalblokkere slapper af Oddi sfinkteren. Ofte forårsager bivirkninger derfor sjældent;
• Antispasmodik (Papaverine, Pinaveriya bromide, Drotaverinum) eliminerer krampe og smertefulde fornemmelser;
• Myotrope antispasmodik. Mebeverin reducerer sphincter tone og mobilitet af glatte muskelfibre. Gimecromon eliminerer spasme, har en udtalt koleretisk virkning;
• For at eliminere bakterieinfektionen og dysbakterierne anvendes intestinale antibakterielle lægemidler (Rifaximin, Enterofuril, Fluoroquinoloner), præbiotika og probiotika (Lactulose, Bifiform, Hilak Forte);
• Midler baseret på ursodeoxycholsyre (Ursosan, Ursofalk) tillader at eliminere galdeinsufficiens.

Sundhedsfødevarer

Effektiv behandling af sygdomme i fordøjelseskanalen er umulig uden en særlig kost. Hvis Oddins sphincter forstyrres, anbefaler nutritionists helt at forlade fede, krydrede fødevarer og fastfood. Spise skal beriges med grove fibre, som hjælper med at normalisere motoren i fordøjelseskanalerne.

Du bør nægte at acceptere friske grøntsager og frugter - produkterne skal undergå varmebehandling. Måltider skal koges, stuves, bages, dampes. Den daglige ration bør deles i lige 6-7 portioner, som anbefales at blive taget hver 3-3,5 timer.

Det er vigtigt! Sen middag lige før sengetid undgår stagnation af galde.

Opskrifter af traditionel medicin

For at forbedre effektiviteten af ​​lægemiddelterapi kan du blive behandlet med folkemægler. Brug af traditionelle medicinopskrifter er dog kun mulig efter samråd med en specialist. For at normalisere arbejdet i sphincteren anvendes i vid udstrækning sådanne medicinske råstoffer:

• Majssilke. Anlægget bruges til at behandle talrige patologier i hepatobiliærsystemet. Råmaterialer har udpræget koleretiske, antiinflammatoriske virkninger. For at forberede infusionen er det nok at hælde 20 g majs stigmas med 200 ml kogende vand, blande sammensætningen i 1 time. Værktøjet tager 40 ml til 5 gange om dagen;
• Grass Hypericum. Råvarer bruges til at normalisere arbejdet i lever og galdeblære, behandling af dyskinesi. For at forberede bouillon er nok til at male 1 spiseskefulde råvarer, hældes den resulterende sammensætning 250 ml kogende vand. Værktøjet koges i et vandbad, insistere i 1 time. Bouillon tager 50 ml op til 3 gange om dagen
• Immortelle blomster Anlægget er meget udbredt til at behandle stagnation af galde, hepatitis, cirrose. For at forberede stoffet er det nok at hælde 2 spiseskefulde knuste blomster med 250 ml kogende vand. Sammensætningen koges i 10 minutter, afkøles, filtreres. Til behandling af patologier i hepatobiliærsystemet anbefales det at tage 50 ml bouillon 30 minutter før måltider tre gange om dagen;
• Grass repeshka. Råvarer hjælper med at lindre akut og kronisk hepatitis, cirrhosis, cholecystitis, biliær dyskinesi. Til forberedelse af infusionen er det tilstrækkeligt at hælde 200 ml kogende vand 1 spiseskefulde hakket råmaterialer. Sammensætningen infunderes i 2 timer efter at have taget 100 ml tre gange om dagen.

Endoskopisk og kirurgisk behandling

Hvis konservativ behandling ikke giver positive resultater, skal du bruge følgende metoder:

• Endoskopisk papillosphincterotomi. Metoden indebærer dissektion af den store duodenale papilla;
• Ballon sphincter ekspansion med installation af midlertidige stents;
• Transduodenal sphincteroplasty;
• Botulinum toksin injektioner i regionen af ​​duodenal papilla. Den terapeutiske virkning af lægemidlet varer i 3-4 måneder, hvorefter stoffet udskilles fuldstændigt fra kroppen.

Prognose og forebyggende foranstaltninger

Forringet motilitet af Oddins sphincter er karakteriseret ved en gunstig prognose. Med tilstrækkelig langvarig konservativ behandling kan fuldstændig eliminere de ubehagelige symptomer på sygdommen.

Specifik profylakse af patologi er fraværende. For at forhindre nedsat motilitet i fordøjelseskanalerne anbefaler gastroenterologer at holde sig til en afbalanceret kost, opretholde optimal kropsvægt og regelmæssigt spille sport.

Oddi sfinkteren er et vigtigt element i hepatobiliærsystemet. I tilfælde af krænkelse af hans arbejde udvikler alvorlige patologier i fordøjelseskanalerne. Derfor er det vigtigt at overholde en sund livsstil, og ved de første symptomer på patologi, søge hjælp fra en specialist.

Funktionelle forstyrrelser i Oddins sfinkter i terapeutens praksis

De moderne tilgange til diagnose og behandling af funktionelle lidelser i Oddi-sphincteren (FRSO) overvejes. Ordningen med behandling og forebyggelse af FSRD ifølge Rom-kriterierne i IV, 2016 gives.

Tilnærmelser af sphincter funktionelle lidelser (OSFD) blev overvejet. Ordningen og forebyggelsen af ​​OSFD ifølge materialerne i romerske kriterier IV, 2016 blev præsenteret.

Ofte skal den praktiserende læge, når de konfronteres i klinisk praksis med abdominalsmertsyndrom lokaliseret i den epigastriske region, højre eller venstre hypokondrium, foretage en differentialdiagnose og, i mangel af strukturelle ændringer, kontrollere, at patienten har funktionel galdeforstyrrelse (FBI).

I dag er det kendt, at denne patologi forekommer hos mere end 15% af den voksne befolkning, der gradvist stiger med alderen [1-3]. Desuden tegner de funktionelle lidelser i Oddi (NDF) sfinksen for mere end 70% af alle FBI-tilfælde. Dette skyldes det store antal prædisponerende faktorer, herunder hyppig anvendelse af cholecystektomi. Det er vigtigt at tage højde for, at 2/3 af alle tilfælde af FBI udvikler sig mod baggrunden af ​​den eksisterende gastrointestinale (GIT) læsion, herunder andre funktionelle gastrointestinale lidelser [4].

I de sidste Rom-kriterier i IV 2016 overvejes sådanne typer af FBI som funktionel biliær smerte, funktionel galdeblæreforstyrrelse (FRF), FRS af biliære og pankreatiske typer (FRBS og FRPS) (figur 1).

Problemet med FSRF er ekstremt presserende i dag. Dette skyldes, at diagnosen baseret på vurdering af kliniske og laboratorieinstrumentale tegn kræver brug af invasive teknikker (CO manometri, endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP)), hvilket er en kompleks opgave. Problemer med behandling af FSDF har heller ikke en endelig beslutning, primært i forbindelse med bestemmelse af indikationer for endoskopiske og kirurgiske metoder. Så nylig har kontrollerede undersøgelser vist, at sphincterotomi hos patienter med postcholecystektomi-smerte i nogle tilfælde ikke overstiger placebobehandling med hensyn til effektivitet [4].

Generelt er det ifølge eksperter i dag et presserende behov for at gennemføre fremtidige undersøgelser for at give de læger, der beskæftiger sig med denne kategori af patienter med de mest effektive diagnostiske og terapeutiske metoder.

Så når FSD opdages, er det vigtigt for klinikeren at kende svarene på følgende spørgsmål:

1. Hvad er de vigtigste etiopathogenetiske mekanismer for udvikling af NDF?
2. Hvad er de nuværende kliniske kriterier for diagnosen FSRD?
3. Hvilke laboratorie- og instrumentmetoder er der i dag nødvendigt for at diagnosticere FSRD?
4. Hvordan korrekt formulere en diagnose hos en patient med NDF?
5. Hvad er de nuværende tilgange til behandling af NDF?
6. Hvad er indikationerne for endoskopisk (sphincteropapillotomi) og kirurgisk behandling i NDF?

De vigtigste etiopathogenetiske mekanismer for udvikling af NDF

En hel kompleks af etiologiske faktorer er involveret i forekomsten af ​​FDFR, hvilket fører til forstyrrelser i den vegetative og humorale regulering af muskeltonen i den glatte muskel af CO, såvel som de rheologiske egenskaber af galde, der er tæt forbundet med dette. De mest betydningsfulde er:

• genetisk prædisponering (enzymatiske defekter i syntesen af ​​galleopløsningsmidler, Gilbert's syndrom);
• medfødte abnormiteter (uregelmæssigheder i strukturen i galdevejen);
• konstitutionel disponering (asthenisk kropstype eller fedme);
• alderdom (nedsat følsomhed af CO til neurohormonale stimuli);
• kroniske sygdomme i mave-tarmkanalen (gastritis, duodenitis, colitis, ileitis, mavesår, cøliaki), hvor produktion af tarmhormoner (gastrin, secretin, cholecystokinin osv.) forstyrres og påvirker CO motilitet;
• kroniske leversygdomme (en forstyrrelse af CO-funktion på grund af en overtrædelse af galdesyreproduktion, ændringer i gylleens og kolestasens reologiske egenskaber);
• . Kronisk inflammation af bughulen og bækken: adnexitis, ovariecyste, pyelonephritis, etc. Grunden FRSO i disse tilfælde er det faktum, at, som respons på stimulering af det påvirkede organ, som følge viscero-visceral reflekser varierer CO følsomhed;
• infektioner (bakteriel, viral, helminthic, parasitisk, giardiasis). Mekanismen af ​​NDF i dette tilfælde skyldes det faktum, at toksinerne af vira og bakterier påvirker det neuromuskulære apparat af CO, hvilket bevirker dets øgede kontraktilitet;
• hormonelle lidelser: diabetes mellitus, hyper eller hypothyroidisme, hyperestrogenæmi (herunder under graviditet), fedme;
• postoperative tilstande - cholecystektomi, resektion af maven, tarmene, anastomoserne, vagotomi
• allergiske sygdomme (på grund af øget irritation af allergener i det neuromuskulære apparat af CO, forstyrres forholdet mellem dets sammentrækning og afslapning);
• psyko-følelsesmæssig overbelastning (hvilket fører til en krænkelse af den vegetative regulering af CO)
• hypodynamien (som fører til stagnation af galde og krænkelse af dets reologiske egenskaber);
• ernæringsmæssige problemer (på grund af indtagelse af fødevarer, dårlige kostfibre, og med et overskud af kulhydrater og animalske proteiner, uregelmæssig forsyning, overspisning, fastfood, neperezhevyvaniya, fastende med kraftig reduktion af kropsvægt, forekomme forlængede parenterale ernæring rheologi galde);
• brug af stoffer, der fører til krænkelse af galdens reologiske egenskaber (orale præventionsmidler, præparater til normalisering af lipidmetabolisme, 3. generations cephalosporiner, sandostatinderivater).

Pathogenese af FBS

Den klassiske teori om FBS var, at den er baseret på en forøgelse af trykket i CO-galdefeltet, hvilket igen er i strid med tømningen af ​​GF og fører til en efterfølgende stigning i intravesisk tryk og forekomsten af ​​galdepine.

Teoretiske og eksperimentelle data indikerer imidlertid en mere kompleks patofysiologi af denne proces [5]. Det vurderes, at dynamikken i CO-kontraktion / afslapning ændres signifikant efter cholecystektomi. Dyreforsøg har således vist tilstedeværelsen af ​​en cholecystosincterisk refleks i denne zone [6]. Samspillet mellem disse organer udføres af feedbackmekanismen, når en forøgelse i tryk i LF fører til afslapning af CO. Afbrydelse af denne refleks kan påvirke ændringen i sphincter responsen til cholecystokinin (CCK). På samme tid ændres de umiddelbare kontraktile virkninger af CCK's virkning på glatte muskler på grund af tabet af innervation. En lignende effekt på CO-basaltrykket og dets følsomhed over for CCK er også beskrevet i menneskekroppen [7].

Ifølge eksperter kan en overtrædelse af reduktionen af ​​CO, såsom hypertoner, diagnosticeres i klinisk praksis, men mere som en markør for dette syndrom, og ikke årsagen [4].

På grund af FBS er der en ukoordineret udstrømning af galde, hvilket kan medføre forstyrrelser i fordøjelsessystemet og organismen som helhed (tabel 1).

Pathogenese af FRPS

Ifølge de seneste ideer menes det, at hypertension i pancreasfinkter (PS) kan forårsage ikke kun funktionel smerte i bugspytkirtlen, men også den faktiske udvikling af tilbagevendende pankreatitis. At øge trykket i den pankreatiske CO afdeling kan være forbundet med obstruktion af sphincter (med tumorer papilla okklusion duct sten, slimpropper danner intrapankreatiske mucinøse neoplasmer i kanalsystemet), såvel som dets spasmer [8] (fx når man tager opiater).

Patienter med uforklarlige tilfælde af pancreatitis har ofte forhøjet tryk i PS. Det patogenetiske grundlag for FPRS og pancreatitisunit er det faktum, at øget tryk i PS blev beskrevet hos 50-87% af patienterne med kronisk pankreatitis af forskellige etiologier [9, 10]. Hvorvidt dette spiller en ledende rolle i patogenesen af ​​sygdommen eller er en følge af udviklingen af ​​kronisk pankreatitis er endnu ikke etableret.

Det faktum, at det forhøjede PS-tryk kan forårsage pancreatitis er tegn på, at angrebene forsvinder efter ablusionen af ​​sphincteren [11].

Eksperter indikerer en stigning i sandsynligheden for gentagne angreb af pankreatitis hos patienter med forhøjet tryk i PS i fravær af denne behandling med 3,5 gange [4].

Den nuværende opfattelse af, at FRPS fører til pancreas smerte i mangel af beviste tegn på pankreatitis er ifølge de fleste eksperter mere teoretisk.

Kliniske kriterier for diagnosen FBS og FRPS

Mistanke om NRFD bør forekomme i tilfælde af abdominal smertsyndrom, der er præget af tilbagevendende smerter i op til 30 minutter eller mere i den epigastriske region og den rigtige hypokondrium udstråler til højre scapula (med FBS); i venstre hypokondrium med bestråling i ryggen (med FRPS). Smerten udvikler sig normalt 30-40 minutter efter at have spist, ofte midt om natten. Smerten falder ikke efter afføring, tager antacida, ændrer kroppens position.

Smerte syndrom ledsages ofte af manifestationer af galde dyspepsi (bitter smag i munden, luftudslagninger, en følelse af hurtig mæthed, tyngde og smerte i epigastrium, kvalme og lejlighedsvis opkastning, lindring) samt tarmdysfunktion i form af ustabil afføring. Som hos flertallet af patienter med funktionelle gastrointestinale sygdomme, forekommer ofte astenovegetativ syndrom (irritabilitet, forøget træthed, hovedpine, forøget sved) ofte med FFIR.

I NDF er tilstedeværelsen af ​​fælles kliniske kriterier karakteriseret ved hele funktionel patologi i fordøjelsessystemet noteret, nemlig:

• varigheden af ​​de vigtigste symptomer på mindst 3 måneder i det sidste år
• mangel på organisk patologi
• klageens flere karakterer generelt god tilstand og et gunstigt forløb af sygdommen uden mærkbar fremgang
• en vigtig rolle i provokation af angreb af smertepsyko-følelsesmæssige faktorer.

Ifølge anbefalingerne fra den romerske konsensus IV er FBS diagnosticeret hos patienter med galdepine, herunder smerte efter cholecystektomi, når sten og andre patologier udelukkes (tabel 2).

Ifølge eksperter, der er involveret i vedtagelsen af ​​Rom IV-kriterierne, kan FERD overvejes hos patienter med dokumenteret akut tilbagevendende pankreatitis, efter at have udelukket alle kendte ætiologier og søgte efter strukturelle abnormiteter samt øget tryk i pankreatisk CO under manometri [4].

Fysisk undersøgelse af en patient med FSDF afslører ofte en gulbrun plaque på rodens rod (når duodenogastrisk reflux udvikler), smerte på palpation ved Desjardin (i projektionen CO), smerte på palpation af bugspytkirtlen, Grotto, Chauffard, Guberghrits, Mayo - Robson, Kacha punkt (med FRPS og forværring af pancreatitis) (figur 2).

Laboratorie- og instrumentelle metoder, der kræves til diagnose af FFIR

De vigtigste metoder til kontrol af FFIR er: En biokemisk blodprøve (ændring i aktiviteten af ​​lever- eller bugspytkirtlenzymer kronologisk forbundet med mavesmerter) samt en ultralydsundersøgelse af bughulen, hvor et antal patienter viser en stigning i koledok-niveauet på mere end 6 mm.

Lever enzymer, der stiger med angreb af mavesmerter, kan imidlertid være tegn på ikke kun CO obstruktion under en spasme (eller passage af sten), men også andre sygdomme i leveren, pancreatobiliary systemet. Og udvidelsen af ​​choledochus er ofte ikke registreret.

I sådanne situationer er endoskopisk ultralyd (EUS), som er mere følsom end ultralyd, metode til at detektere dilatation af koledok, små sten og sediment i galdekanalerne, organiske CO ændringer, små tumorer og begyndende tegn på kronisk pancreatitis.

Denne teknik er bedre end MR / ERCP / MSCT i bestemmelsen af ​​gallekanalsten. Dens specificitet og følsomhed overstiger 98% [12-15]. Samtidig er EUS praktisk talt den eneste metode til at detektere beregning mindre end 3 mm, og dens anvendelse hjælper med at undgå at udføre invasive kontrastundersøgelser, især ERCP.

Ifølge eksperter bør diagnostik af FSRD ved hjælp af invasive instrumentelle metoder (ERCP, CO manometri) udføres primært for at bestemme indikationerne for kirurgisk (endoskopisk) behandling eller i tilfælde af differentiel diagnostik, herunder en uklar grund til udvikling af akut pancreatitis.

I den henseende er det vigtigt at bemærke, at da den betydelige diagnostiske og terapeutiske rolle ERCP med CO manometri hos patienter med mistanke om pankreatisk smerte uden pancreatitis ikke er bevist, anbefales det ikke, at patienter, der har gennemgået en enkelt episode af uforklarlig akut pancreatitis, udfører ERCP- og CO-manometri. Denne erklæring er baseret på, at den anden episode, som det fremgår af klinisk praksis, aldrig kan forekomme eller kan blive forsinket i mange år [1].

Gennemførelsen af ​​ERCP hos patienter med normale laboratorie- og ultralydsparametre (tidligere DSO Type III) er ifølge eksperter klinisk uberettiget og har retsmedicinske virkninger i tilfælde af komplikationer.

Fordelen ved ERCP-teknikken er evnen til at vurdere både bugspytkirtlen og galdefinkter. Men denne metode har imidlertid flere ulemper. Disse omfatter korte registreringsperioder samt artefakter, der opstår under bevægelsesbetingelser (sammentrækning / afslapning) af SS. Det er vigtigt at bemærke, at virkningerne på CO-lægemidler, der almindeligvis anvendes til sedation og / eller anæstesi hos patienter, ikke er blevet undersøgt tilstrækkeligt. Særlig opmærksomhed er også betalt af eksperter for umuligheden af ​​at reproducere denne metode.

Som resultaterne af undersøgelser viste, er præstationen af ​​ERCP hos patienter med HFSR (både med og uden manometri) forbundet med en høj risiko for at udvikle pancreatitis, hvis sandsynlighed er 10-15%, selv i hænderne på erfarne specialister, der bruger den sikreste pankreasstent [16, 17].

I Rom-kriterier III blev en CO-manometri anbefalet til patienter med mistænkt biliærtype II DS. Denne position var baseret på tre randomiserede undersøgelser, hvoraf resultaterne viste, at manometri forudsiger effektiviteten af ​​sphincterotomi. I klinisk praksis blev galde sphincterotomi imidlertid ofte udført empirisk hos disse patienter. Baseret på resultaterne fra EPISOD-undersøgelsen anbefales manometri ikke længere til patienter uden objektive tegn på nedsat CO-funktion (DSL af galvestype III) [18].

Ifølge nogle forskere er det eneste bevis for, at CO er (eller var) årsag til smerte, den fuldstændige lindring hos patienter efter sphincter ablation [11]. Generelt er argumenterne til specialister for det meste teoretiske, og vurderingen af ​​betydningen af ​​diagnostiske metoder er ikke baseret på pålidelige data og kræver yderligere afklaring.

På trods af dette fremlagde arbejdsgruppen af ​​eksperter de diagnostiske algoritmer for FBS og FSRD (figur 3 og 4).

Regler for formulering af diagnosen FSDF

I diagnosen foreslås det at lave en type FSRD, såvel som andre sygdomme i fordøjelsessystemet, der er forbundet med det. For eksempel:

• "Gallsten sygdom. Cholecystektomi i 2010. Funktionsforstyrrelse af Oddi's galdefinkter. "
• "Kronisk pankreatitis med tilbagevendende smerte, eksacerbation. Funktionsforstyrrelse af Oddi 's bukspyttkjertespindel. "

For kategoriseringen af ​​ICD-10-koden anvendes: K 83.4 Spasm af Oddins sphincter.

Moderne tilgange til behandling af NDF

Ved behandling af FSDF er en forudsætning, der sikrer effektiviteten af ​​terapi, overensstemmelse med kost nr. 5, livsstilsanbefalinger og lægemiddelbehandling (tabel 3).

Eksperterne konkluderede, at patienter med tilbagevendende akut pancreatitis, som ikke er forklaret efter en detaljeret undersøgelse, kan være sikre på, at disse angreb også spontant kan finde sted. Hvis de fortsætter med at gentage, så sker det som regel af de samme grunde (FRPS) og er sjældent livstruende. Disse patienter rådes til at undgå faktorer, der kan udløse disse angreb (såsom alkohol, opiater) [19].

Eksperter overvejer calciumantagonister (nifedipin), phosphodiesterase-5-inhibitorer, trimebutin, hyoscinbutylbromid, octreotid og nitrater som terapeutiske midler. Ifølge litteraturen reducerer alle disse lægemidler det basale CO-tryk under nødmanometri hos begge patienter med FSDF og asymptomatiske frivillige. Den franske gruppe af forskere, der anvendte trimebutin og nitrater som terapeutiske midler, kunne undgå sphincterotomi hos 77% af patienterne med FFIR [20].

Den yderligere anvendelse af H2-histaminreceptorantagonister, gabexatmesylat og andre gastrokinetiske midler viste også deres hæmmende virkning på CO-motilitet [21].

Amitriptylin kan effektivt bruges som smertestillende middel i kombination med simple analgetika [21].

Det skal bemærkes, at ingen af ​​ovennævnte stoffer ikke var specifikke for CO, og derfor kunne det have en positiv analgetisk virkning hos patienter med FBB-syndromer.

Elektromyostimulering [22] og akupunktur [23] har også været effektive til at reducere CO-tryk, men deres langsigtede effekt er ikke blevet evalueret i undersøgelser.

Et meget lovende middel, der påvirker CO, er selektiv cholespasmolytisk med en eukinetisk effekt, gimecromon (Odeston). Lægemidlet har en selektiv antispasmodisk effekt på CO og galdeblærens sphincter. Hymekromon reducerer stagnation af gald, forhindrer dannelsen af ​​galde slam og sten. Lægemidlet bidrager til den passende flow af galde i tolvfingertarmen, hvilket forbedrer fordøjelsesprocessen i det og derved reducerer duodenal hypertension.

Mange eksperter foreslår at anvende UDCA-behandling, som løser problemet med forebyggelse og behandling af mikrolithiasis, også hos patienter, der har gennemgået cholecystektomi. Som et lægemiddel med litholytisk og koleretisk virkning forbedrer UDCA alle dele af den enterohepatiske cirkulation af galdesyrer. Desuden reducerer UDCA, som erstatter giftige galdesyrer, skade på slimhinden i duodenum og mave på grund af duodenal hypertension og duodenogastrisk reflux.

I vores kliniske praksis bruger vi stoffet UDCA - Urdoksa, som har bioækvivalens, der er tilstrækkeligt til det oprindelige lægemiddel.

Kirurgisk (endoskopisk) behandling af NGF

Hidtil er der flere invasive metoder til behandling af FRPS: endoskopisk sphincterotomi i galde, pankreasfinktorer; kirurgisk sphincteroplastik MED, botulinum toksin injektion i CO.

Det skal bemærkes, at på grund af de risici og usikkerhedsmomenter, der er forbundet med invasive tilgange, anbefaler eksperter i første fase at anvende den mest konservative behandling.

I blinde randomiserede undersøgelser blev det således vist, at ca. 30% af patienterne med kirurgisk imitation af behandling med NRF havde en langtids analgetisk effekt [18, 24-26].

Konklusion Konsensus uændret fremgangsmåde til behandling af patienter med dokumenteret obstruktion SO (DSO biliær tidligere type I) via endoskopisk sphincterotomi uden manometri. I øjeblikket synes spørgsmålet om ERCP med sphincterotomi passende i tilfælde, hvor manometrien afslørede afvigelser. Således viste EPISOD undersøgelse, der var ingen grund til at udføre manometri eller sphincterotomi i patienter med normale laboratoriedata og billeddata på scintigrafi (tidligere DSO type III) [18].

Eksperter peger på behovet for at studere risikofaktorer for negative resultater af sphincterotomi hos patienter med mistanke om RRF (forud for DSO Type II) (figur 5).

Udvælgelseskriterier perspektiv behandlede en række laboratoriedata, den faktiske størrelse af galdegangen og dynamik ændre størrelsen (ekspansion) efter kirurgi, naturen og sværhedsgraden af ​​den smerte, tilstedeværelsen af ​​andre funktionelle lidelser, psykologiske faktorer, årsagen til kolecystektomi og reaktionen på den, samt ethvert andre mulige diagnostiske metoder [16, 17].

Det er vigtigt at overveje, at sphincterotomi øger risikoen for blødning og perforering af duodenum, hvor hyppigheden er ca. 1% af tilfældene. Desuden øges risikoen for efterfølgende restenose efter denne manipulation signifikant, især efter pankreas-sphincterotomi [4].

Kirurgisk sphincteroplasti anbefales kun i tilfælde af mislykket endoskopisk behandling. Samtidig har patienter med intakt GI mindre chance for et klinisk respons (arrest af biliær smerte) for galdeflekserotomi end hos patienter med fjerntliggende GF [27, 28]. Svaret i form af lindring af galdepine var mere sandsynligt, hvis galdekanalen blev forstørret. Desuden havde 43% af patienterne i denne kategori langvarig smertelindring [29].

En lovende tilgang er ifølge eksperter botulinum toksininjektioner i CO, som fører til midlertidig afslapning. Der blev ikke registreret nogen komplikationer, men der er ikke nok beviser til at bekræfte den langsigtede effektivitet af denne metode [30, 31].

De generelle indikationer for invasive behandlingsmetoder er ineffektive lægemiddelterapi i 3-6 måneder, tilbagevendende pancreatitis og trykstigning til MS'en ved manometri, og en stenose detektering SB (figur 6). Eksperter anbefaler, at tilgang til invasive procedurer i alle kliniske situationer med stor omhu, under hensyntagen til den kortsigtede og langsigtede risici, samt begrænset dokumentation for deres ydelser. De fleste eksperter angiver dog behovet for yderligere strenge tests.

I Rom-kriterier IV (2016) var de kliniske kriterier for forskellige typer af FBI således noget ensartede, indikationerne for diagnostiske manipulationer og invasive indgreb blev raffineret, og tilgangen til deres behandling blev overvejet. Imidlertid kræver de fleste af de foreslåede metoder yderligere forskning.

litteratur

1. Bielefeldt K. Tide af cholecystektomi for galde dyskinesi // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98-106.
2. Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. et al. Cholecystektomi for galde dyskinesi: hvordan kom vi derhen? // Dig Dis Sci. 2014, 59: 2850-2863.
3. Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. et al. Laparoskopisk cholecystektomi til behandling af galde dyskinesi er sikker og effektiv i den pædiatriske population // Am Surg. 2008; 74: 1069-1072.
4. Cotton P. B., Elta G. H., Carter C. R., Pasricha P.J., Corazziari E. S. Rome IV. Gallbladder og sphincter af Oddi Disorders // Gastroenterology. 2016. ISSN: 1528-0012, vol: 150, udgave: 6, side: 1420-1429.e2
5. Thune A., Jivegard L., Conradi N. et al. Cholecystectomy i det katdamage speriske hul dochalnervesand forringer re-regulering af Oddi sfinkter. En mekanisme for postcholecystektomi af galde dyskinesi // Act a Chir Scand. 1988; 154: 191-194.
6. Thune A., Saccone G. T., Scicchitano J. P. et al. Distribution af galdeblæren hæmmer splinter af Oddi-bevægelighed hos mennesker // Gut. 1991; 32: 690-693.
7. Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Sphincter af Oddi manometri før og efter laparoskopisk cholecystektomi // Endoskopi. 1999; 31: 146-151.
8. Pariente, A., Berthelemy, P., Arotcarena, R., The Unrestimated in Sphincter of Oddi Dysfunction, Gastroenterology. 2013; 144: 1571.
9. Tarnasky P.R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Sphincter af Oddi dysfunktion er forbundet med kronisk pancreatitis // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125-1129.
10. Bll C., Rabenstein T., Schneider H. T. et al. Sikkerhed og følelse af bugspytkirtel-sphincterotomi i kronisk pancreatitis // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244-249.
11. Petersen B. T. Sphincter af Oddi dysfunktion, del 2: Evidensbaseret gennemgang af præsentationerne med "objektiv" pankreas? ndings (type I og II og af formodentlig type III // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670-687.
12. Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Den preoperativt normale galdekanal efter dleath efter cholecystektomi: resultater af a? veyearstudy // Gut. 1999; 45: 741-743.
13. Hughes, J., Lo Curcio, S. B., Edmunds, R. et al. Den fælles rapport om et tiårigt studie // JAMA. 1966; 197: 247-249.
14. Benjaminov F., Leichtman G., Naftali T. et al. Effekter af alder og cholecystektomi på endoskopisk ultralydografi // Surg Endosc. 2013; 27: 303-307.
15. Senturk S., Miroglu T.C., Bilici A. et al. Diameter af den fælles galdekanal hos voksne og postcholecystektomi patienter: En undersøgelse med 64-skive CT // Eur J Radiol. 2012; 81: 39-42.
16. Mazaki T., Mado K., Masuda H. et al. Profylaktisk pankreatisk stentplacering og post-ERCP pancreatitis: en opdateret meta-analyse // J Gastroenterol 2014; 49: 343-355.
17. Akshintala V.S., Hutfless S. M., Colantuoni E. et al. Systematisk gennemgang med netværksmeta-analyse: farmakologisk profylakse mod post-ERCP pancreatitis // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325-1337.
18. Cotton P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. et al. Følgende cholecystektomi: EPISOD randomiseret klinisk undersøgelse // JAMA. Effekter af endoskopisk sphincterotomi for mistænkt sfinkter af Oddi dysfunktion. 2014, 311: 2101-2109.
19. Lee S.P., Nicholls J.F., Park.H.Z. Biliary slud som en årsag til akut pancreatitis // N Engl J Med. 1992; 326: 589-593.
20. Vitton V., Delpy R., Gasmi M. et al. Er endoskopisk sphincterotomi undgået hos patienter med sfinkser af Oddi dysfunktion? // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15-21.
21. Wu Q., Cotton P. B., Durkalski V. et al. Saad999 til patienter med mistanke om sphincter af den ulige dysfunktion: Et åbent pilotforsøg // Gastrointest Endosc. i 2011; 73 (Suppl): AB189.
22. Guelrud, M., Rossiter, A., Souney, P. F. et al. Virkningen af ​​transkutant tryk hos patienter med galde dyskinesi // Am J Gastroenterol. 1991; 86: 581-585.
23. Lee S. K., Kim M. H., Kim H. J. et al. Electroacupuncture kan slappe af Oddins sphincter hos mennesker // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211-216.
24. Sherman S., Lehman G., Jamidar P. et al. Effekt af endoskopisk sphincterotomi og kirurgisk sphincteroplasti for patienter med sfinkser af Oddi dysfunktion (SOD); randomiseret, kontrolleret undersøgelse // Gastrointest Endosc. 1994; 40: A125.
25. Toouli, J., Roberts-Thomson, I.C., Kellow, J. et al. Manometribaseret randomiseret undersøgelse af endoskopisk sphincterotomi for sfinkser af Oddi dysfunktion // Gut. 2000; 46: 98-102.
26. Geenen, J. E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. et al. Effekten af ​​endoskopisk sphincterotomi efter cholecystektomi hos patienter med sphincter-of-Oddi dysfunktion // N Engl J Med. 1989; 320: 82-87.
27. Heetun Z. S., Zeb F., Cullen G. et al. ERCP-serien og responsraten efter ERCP og sphincterotomi i en 5-årig ERCP-serie Hepatol. i 2011; 23: 327-333.
28. Botoman V. A., Kozarek R. A., Novell L. A. et al. Langtidsresultat efter endoskopisk sphincterotomi hos patienter med galdekolik og mistænkt sfinkter af Oddi dysfunktion // Gastrointest Endosc.1994; 40: 165-170.
29. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. et al. Sphincter af Oddi dysfunktion hos patienter med intakt galdeblære: terapeutisk respons på endoskopisk sphincterotomi // Gastrointest Endosc. 1993; 39: 492-495.
30. Pasricha, P.J., Miskovsky, E.P., Kalloo, A.N., Intrasphincteric injektion af botulinumtoksin til mistænkt sfinkter af Oddi dysfunktion, Gut. 1994; 35: 1319-1321.
31. Wehrmann, T., Seifert, H., Seipp, M., et al. Endoskopisk injektion af botulinumtoksin til galdefinkter af Oddi dysfunktion // Endoskopi. 1998; 30: 702-707.

S. N. Mehtiyev 1, MD, Professor
O. A. Mekhtieva, kandidat for medicinsk videnskab
Yu. R. Kulikova

FGBOU VO SPbGMU dem. I.P.Pavlova fra sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Skt. Petersborg