Kronisk pankreatitis Klassificering, patogenese, diagnose, differentiel diagnose, behandling.

Kronisk pankreatitis (CP) er en kronisk polyetiologisk inflammation i bugspytkirtlen, som varer mere end 6 måneder, karakteriseret ved en gradvis udskiftning af parenkymvævet med bindevæv og en krænkelse af organets exo- og endokrine funktion.

epidemiologi: Mellemaldrende og ældre mænd er mere tilbøjelige til at lide; hyppighed hos voksne 0,2-0,6%

De vigtigste etiologiske faktorer:

1) alkohol - den vigtigste etiologiske faktor (især i kombination med rygning)

2) galdeblære og galdeveje (kronisk kalk og kalkcystitus, galde dyskinesi)

3) Misbrug af fed, krydret, salt, peberet, røget mad

4) stofforgiftning (primært østrogener og GCS)

5) vira og bakterier, der kommer ind i kanalen i bukspyttkjertelen fra tolvfingertarmen gennem Vater papilla

6) pancreas skader (med mulighed for kanalsclerose med en stigning i det indre kanaltryk)

7) genetisk disponering (ofte en kombination af CP med blodgruppe O (I)

8) sen graviditet (fører til kompression af bugspytkirtlen og en stigning i det indre kanaltryk)

Patogenese af kronisk pankreatitis:

I udviklingen af ​​kronisk pankreatitis spiller hovedrollen 2 mekanismer:

1) overdreven aktivering af egne pankreatiske enzymer (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, lipase)

2) Forøgelse af intraduktalt tryk og vanskeligheder med udstrømning af pancreasjuice med enzymer fra kirtlen

Som følge heraf opstår autolyse (selvfordøjelse) af bugspytkirtlen. områder af nekrose erstattes gradvist af fibrøst væv.

Alkohol er begge en god stimulator for udskillelsen af ​​saltsyre (og det aktiverer allerede pankreatiske enzymer) og fører til duodenostase, hvilket øger intraduktetryk.

Klassificering af kronisk pancreatitis:

I. Ved morfologiske egenskaber: interstitiell-edematøs, parenkymal, fibro-sclerotisk (indurativ), hyperplastisk (pseudotumor), cystisk

II. Ifølge kliniske manifestationer: smertefuld, hyposekretorisk, asthenoneurotisk (hypokondriakal), latent, kombineret, pseudotumorøs

III. Af karakteren af ​​det kliniske kursus: sjældent tilbagevendende (en eksacerbation på 1-2 år), ofte tilbagevendende (2-3 eller flere exacerbationer pr. År), vedvarende

IV. Ved etiologi: biliært uafhængigt, alkoholisk, dysmetabolisk, infektiøst, stof

Klinik for kronisk pancreatitis:

1) smerter - kan være pludselige, akutte eller konstante, kedelige, undertrykkende, forekommer 40-60 minutter efter at have spist (særligt rigelig, krydret, stegt, olieagtig), stiger i den liggende position og svækkes i en siddeposition med en lille fremadbøjning er lokaliseret ved en læsion hoved - til højre for midterlinjen, tættere til højre øvre kvadrant, i kroppens læsioner - ved midterlinjen på 6-7 cm over navlen, med læsioner hale - i den øverste venstre kvadrant, tættere på midterlinjen; i 30% af tilfældene er smerten helvedesild, i 30% har den ikke en vis lokalisering; halvdelen af ​​patienterne begrænser sig til at spise på grund af frygten for smerte

2) dyspeptisk syndrom (bøjning, halsbrand, kvalme, opkastning); opkastning hos nogle patienter ledsager smertsyndrom, multipel, giver ikke nogen lettelse

3) exokrin pankreasinsufficiens syndrom "pancreatogenic diarré" (forbundet med mangelfuld i isolerede pancreas juice enzymer, således karakteriseret ved et stort antal af afføring indeholder meget neutralt fedt, ufordøjede muskelfibre), malabsorptionssyndrom manifesteret nær trofiske lidelser (reduktion kropsmasse, anæmi, hypovitaminose: tør hud, sprøde negle og hårtab, ødelæggelse af hudens hudhud)

4) endokrine insufficienssyndrom (sekundær diabetes mellitus).

Diagnose af kronisk pankreatitis:

1. Sonografi i bugspytkirtlen: Bestemmelse af dens størrelse, echogenicitet af strukturen

2. FGD'er (i sædvanligvis svækker duodenumet som en "krone" rundt i bugspytkirtlen, ved inflammation begynder denne "krone" at blive revnet - et indirekte tegn på kronisk pankreatitis)

3. Radiografi GI passage med barium konturer KDP modificeret symptom "vinger" (KDP ensrettet og spredes fra hinanden som vingerne på scenen, med en betydelig stigning pancreas)

4. CT anvendes hovedsagelig til differentieret diagnose af CP og bugspytkirtelkræft siden deres symptomer er ens

5. Retrograd endoskopisk cholangioduodenopancreatografi - gennem endoskopet går en speciel kanyle ind i papillen af ​​Vateri og injicerer kontrast og laver derefter en serie af røntgenbilleder (giver dig mulighed for at diagnosticere årsagerne til intraduktal hypertension)

6. Laboratorieundersøgelser:

a) KLA: under eksacerbation - leukocytose, accelereret ESR

b) OAM: under eksacerbation - en stigning i diastase

c) BAK: under eksacerbation - en stigning i niveauet af amylase, lipase, trypsin

c) coprogram: neutrale fedtstoffer, fedtsyrer, ufordøjede muskler og kollagenfibre

Behandling af kronisk pancreatitis.

1. Under eksacerbation - bord nummer 0 i 1-3 dage, så tabelnummer 5p (pancreas: begrænsning af fedtholdig, krydret, stegt, krydret, peber, salt, røget mad); al mad er kogt; måltider 4-5 gange om dagen i små portioner; afslag på at drikke alkohol

2. Lindring af smerte: antispasmodika (miolitiki: papaverin 2% - 2 ml 3 gange / dag / m eller 2% - 4 ml saltopløsning / i, drotaverin / Nospanum 40 mg 3 gange / dag, M-holinoblokatory: platifillin, atropin), analgetika (ikke-narkotisk: analgin 50% - 2 ml / m, i alvorlige tilfælde - narkotisk: tramadol oralt 800 mg / dag).

3. Antisekretoriske lægemidler: antacida, protonpumpeblokerende midler (omeprazol 20 mg om morgenen og aftenen), blokkere H₂-receptorer (famotidin 20 mg 2 gange dagligt, ranitidin) - reducere udskillelsen af ​​mavesaft, som er en naturlig stimulator for bugspytkirtelsekretion

4. Proteasehæmmere (især med stærkt smertesyndrom): Gordox, contrycal, trasilol, aminocaproic acid i / i dryp, langsomt på saltopløsning eller 5% glucoseopløsning, octreotid / sandostatin 100 mcg 3 gange / dag p / c

5. Erstatningsterapi (i tilfælde af utilstrækkelig eksokrine funktion): Pancreatin 0,5 g 3 gange / dag under eller efter et måltid, creon, pancytrat, mezim, mezim-forte.

6. Vitaminbehandling - til forebyggelse af trofiske lidelser som følge af malabsorptionssyndrom

7. Fysioterapi: ultralyd, sinusmodellerede strømme af forskellige frekvenser, laser, magnetisk terapi (under eksacerbation), termiske procedurer: ozokerit, paraffin, mudderapplikationer (i remission)

Dispensary observation: 2 gange / år på klinisk niveau (inspektion, basale laboratorietests, ultralyd).

Operationer: resektion og kirurgisk intern dræning, cholecystektomi, choledochostomy panktrektomi, papillosphincteroplasty, virgsungoplasty, pancreatojejunal fisteldannelse

Kronisk pankreatitis og dens patogenese

Kronisk pankreatitis, hvis patogenese kan være lang - mere end 6 måneder under udviklingen af ​​den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen manifesterer sig i form af smertesyndrom, dyspeptiske manifestationer såvel som hormonforstyrrelser.

Som regel slutter sig andre symptomer: patienten klager over en krænkelse af afføring (diarré, forstoppelse, som ofte suppleant), følelse af kvalme, i nogle tilfælde er der opkastning efter at have drukket alkohol og fed mad, patientens hudfarve tager på en gullig farve. Sammen med dette kan der være problemer i galdeblærens og andre organer i mave-tarmkanalen.

Kronisk pankreatitis er ofte diagnosticeret.

Advarsel! I de sidste 30 år er patienter med diagnose af CP blevet 2 gange mere.

Dette er ikke kun forbundet med forbedring af diagnostisk udstyr og forskningsmetoder, men også med en stigning i brugen af ​​alkoholholdige drikkevarer, manglen på en sund livsstil og korrekt ernæring.

I kirurgi refererer CP til patologien i bugspytkirtlen, hvor udviklingen spiller hovedrollen i den inflammatoriske proces med et langt forløb af sygdommen og begyndelsen af ​​fibrose.

Som klinisk medicinsk praksis viser, er den akutte fase af kronisk pankreatitis ikke diagnosticeret hos 60% af patienterne. Hos 10-15% af patienterne ændres den akutte form af CP til kronisk. I ca. 70% af tilfældene udvikler sygdommens kroniske form efter en akut angreb. Lad os overveje mere detaljeret hvad der udgør kronisk pankreatitis og dens patogenese (udviklingsmekanisme).

Et rettidig besøg hos lægen vil hjælpe med at undgå akut pancreatitis.

Patogenese af kronisk pancreatitis: udviklingsmekanismer

I processen med udvikling af CP sænker udstrømningen af ​​fordøjelsessaften denne proces fremkaldelse af dannelsen af ​​proteinpropper, der blokerer kanalerne på kirtlen. Når patienten anvender produkter, som forbedrer funktionen af ​​organer (alkohol eller for krydret, fed mad), sker følgende: kirtlen kanal begynder at ekspandere, fordøjelsessystemet (pancreas) saft får på området for forbindelsen (interstitiel) væv, hvilket forårsager betændelse og hævelse af processen af ​​cancer.

I patogenesen af ​​kronisk pankreatitis spiller kininsystemet (CCS), som er regulator for mange fysiologiske og patologiske processer i menneskekroppen, en vigtig rolle.

Beregnet pancreatitis: patogenese af kronisk sygdom

Beregnende type CP diagnosticeres i ca. 50-75% af tilfældene. Hovedårsagen til udviklingen af ​​patologi er overdreven anvendelse af alkoholholdige drikkevarer. Patogenesen af ​​kronisk pankreatitis af denne type er forbundet med nedsat dannelse af opløselige proteiner i kombination med calcium. Fiberholdigt protein findes i små mængder i fordøjelsessaften hos patienter uden diagnose af pancreatitis. Dette stofs rolle er at opretholde calcium i en uopløselig tilstand. Med denne form for patologi reduceres proteinsyntesen, hvilket er en negativ proces for bugspytkirtlen.

Terapimetoder til CP

Terapi i perioden med eksacerbation omfatter en kost, en fuldstændig afvisning af krydret, stegt, salt og fed mad samt alkohol.

Når pancreatitis er nødvendig for at følge en diæt.

Grundlaget for kosten bør omfatte proteiner og ikke mindre end 130 g pr. Dag. Ved behandling af lægemidler baseret på enzymer, såsom pancreatin. Anvendelsen af ​​lægemidlet er kun nødvendig i kliniske manifestationer af sygdommen, når antallet af enzymer er konstant, det vil sige ikke reduceret, er anvendelsen af ​​pancreatin upraktisk.

Tip! Ved forværring af CP anbefales det, at normal ernæring suppleres med næringsstoffer ved infusion (parenteral ernæring).

For at forbedre fordøjelsesfunktionen kan lægen ordinere Festal, alkalisk baserede mineralvand og antispasmodiske lægemidler. I perioden med svækkelse af symptomer ordineres behandling i sanatorium-udvej institutioner samt observation af en gastroenterolog.

I medicinsk praksis betragtes forværring af kurset af CP som et angreb af den akutte form af sygdommen. I perioden med exacerbation udføres terapi på samme måde og i overensstemmelse med de samme principper som behandling af den akutte form for patologi.

På den første dag er det nødvendigt at helt eliminere mad og drikke væske i en lille mængde. Tilladt at bruge ikke-kulsyreholdigt renset vand, svag sort eller grøn te uden sukker. Næste er tildelt et diæt nummer 5. Under behandling er alkohol, kaffe, friske kager, stærk te og slik forbudt.

Den akutte periode med patologi indebærer gennemgang af en omfattende, medicinsk behandling på et hospital. Under tilsyn af den behandlende læge er smertestillende midler til behandling af smertestillende midler. I nogle tilfælde kan lægen ordinere Novocainic blokade.

For at reducere aktiviteten af ​​den sekretoriske funktion foreskrives overholdelse af en sultediet og administration af lægemidler, der blokerer for kolinerge receptorer. Atropin eller Atropinsulfat er det mest anvendte lægemiddel i dag. Værktøjet er tilgængeligt i form af en opløsning eller i pilleform. Imidlertid tilskyndes patologien i form af subkutane injektioner.

Inpatientbehandling omfatter også at tage antihistaminer, for eksempel Suprastin, ved den sædvanlige dosering eller transfusion af Ringers opløsning for at genetablere proteinmetabolisme i patientens krop.

Om nødvendigt, ordineret terapi med bredvirkende antibiotika (oftest tetracyclingruppen).

Når forværring af kronisk pankreatitis ledsages af insulinmangel, er glukose-insulinbehandling ordineret. Det består i intravenøs administration af glucose. For at forbedre patientens generelle sundhed kan lægen ordinere anabolske lægemidler. Derudover er det ordineret indtaget af vitaminerne A, C, E, samt vitaminer fra gruppe B. Dette behov består i en signifikant reduktion af vitaminer hos patienter diagnosticeret med kronisk pankreatitis.

Advarsel! Du bør vide, at CP ofte opstår som følge af andre patologier: duodenale sår, sygdomme i mave-tarmkanalen, men oftere - på grund af krænkelser i galdeblæren.

Behandling af disse sygdomme forbedrer derfor patientens tilstand med pankreatitis signifikant og reducerer symptomerne. Hvis ingen sygdomme blev diagnosticeret af andre organer, udføres behandlingen direkte af bugspytkirtlen, op til kirurgisk indgreb. Den operative behandlingsmetode er angivet i nærværelse af sten, ar i kirtelkanalerne eller i udviklingen af ​​akutte smertesyndrom, der ikke kan stoppes ved brug af medicin.

Lægen vil ordinere en omfattende behandling.

Kronisk pankreatitis kan udvikle sig i graviditetens sidste trimester på grund af en forøgelse i tryk i peritoneum.

Patogenesen af ​​kronisk pankreatitis er meget ligner den akutte form. Det har vist sig, at overdreven forbrug af alkoholholdige drikkevarer øger indholdet af et bestemt protein i kirtlen. Men i mange tilfælde er det næsten umuligt at diagnosticere patologi i de tidlige stadier og afgøre, at det er specifikt kronisk.

Patogenese af kronisk pankreatitis

I patogenesen af ​​akut pancreatitis (OP) og kronisk pankreatitis (CP) er en af ​​de førende mekanismer aktiveringen af ​​pankreatiske enzymer, primært trypsin og "selvfordøjelse" af bugspytkirtlen. Trypsin forårsager koagulationsnekrose af acinarvæv med leukocytinfiltration. Til gengæld ødelægger A- og B-phospholipaser phospholipidlaget af membraner og celler, elastase - på beholdervæggens elastiske "krop". Desuden bidrager aktiveringen af ​​kallikrein og andre vasoaktive stoffer til en stigning i vaskulær permeabilitet, hvilket fører til hæmoragisk blødning af bugspytkirtlen.

For tidlig aktivering af trypsin fra trypsinogen i bugspytkirtelkanalerne udføres et kompleks af komponenter af duodenalindhold, der kommer ind i tolvfingertarmen under dets dyskinesi og er en blanding af aktiverede pankreas enzymer, galdesalte, lysolecithin, emulgeret fedt og bakteriel flora (H. chromycin). I nærvær af en inflammatorisk proces i bugspytkirtlen og en hindring for udstrømningen af ​​pancreasjuice kan aktivering af trypsin, chymotrypsin og elastase forekomme allerede i selve kirtelet.

Ved oprindelse skelne primær og sekundær CP

• I primære CP er den inflammatoriske destruktive proces lokaliseret i begyndelsen i bugspytkirtlen. Primær CP udvikler sig på baggrund af OP, skader, allergier, indsnævring af hovedpankreatisk kanal, kronisk alkoholisme, kredsløbssygdomme.
• Sekundær CP er forårsaget af naboorganernes patologi, der forstyrrer pancreasfunktionen (kolelithiasis, mavesårssygdomme, duodenal diverticula osv.).

CP er efter mange forskeres mening oftere resultatet af den overførte OP. I de fleste patienter med CP (60% -P.Mallet-Guy) forbliver den akutte fase af pancreatitis uigenkendt, da de fejlagtigt erstatter diagnose af fødevare toxicoinfektion, kolelithiasis, cholecystitis, appendicitis mv. I stedet for OP. Sommetider for eksempel under betingelser med kronisk mad, Først og fremmest proteinholdig, utilstrækkelig er der primær KHP uden episoder af OP i anamnesen.

V.M. Danilov og V.D. Fedorov, (1995) mener, at i de fleste patienter med CP og OP er sygdomme med en enkelt patogenese, og at der som regel i disse sygdomme er et spørgsmål om en enkelt inflammatorisk degenerativ proces i bugspytkirtlen. Konceptet om OP og CP som to forskellige sygdomme, der er karakteriseret ved forskellige patogeneser, er blevet afvist ved omhyggeligt udførte undersøgelser af Y. Kloppel, B. Maillet (1991), DS Sarkisov og medforfattere, 1985, som definerer stadierne af OP-overgang til CP og beskrevet en række fælles morfologiske træk.

Y. Kloppel og B. Mailet (1986, 1992) baseret på retrospektive anatomiske, morfologiske og histologiske undersøgelser har antydet, at CP er et resultat af gentagne episoder af OP. Ifølge deres forskning er makro- og mikroskopiske ændringer i bugspytkirtlen hos patienter med OP og CP forårsaget af alkohol meget ens. En af de vigtigste ændringer i bugspytkirtelvævene betragter forfatterne nekrose af peri- og intrapancreatisk fedtbasis, hvilket fører til udvikling af fibrøst væv, dannelse af pseudocyst, pankreaskanalstenose. Obstruktion i pankreas duktalsystemet forårsager kondens og udfældning af proteiner i bugspytkirtlen og derefter dannelse af sten. Disse data bekræftes ved undersøgelser udført i Zürich (R.W.Amman et al., 1994). Foci af steatonekrose i bugspytkirtlen, selv i den edematøse form af pancreatitis, kan føre til udvikling af arvæv og obstruktiv fænomen i dets duktale system. Et særpræg ved den foreslåede hypotese er den kendsgerning, at det primære i udviklingen af ​​CP er patologiske ændringer i væv i bugspytkirtlen, hvilket fører til en indsnævring og obstruktion af duktalsystemet, sekundært - dannelsen af ​​bundfald og sten.

I det patologiske grundlag af CP er der en kombination af ødelæggelse af acinarapparatet med en progressiv kronisk inflammatorisk proces, hvilket fører til atrofi og forstyrrelser i duftsystemet i bugspytkirtlen, hovedsageligt på grund af udvikling af strengninger, mikro- og makrolithiasis. Der er også vanskeligheder med lymfatisk dræning (først på grund af ødem og derefter til sklerotiske ændringer i akinarvæv), mikrocirkulationsforstyrrelser på grund af dannelsen af ​​fibrinøse filamenter i kapillærerne og mikrothrombosis. Samtidig komprimeres bugspytkirtlen på grund af spredning af bindevæv, kirtelfibrose.

Da progressionen af ​​inflammatoriske degenerative ændringer, sklerose i pankreatisk parenchyma, udslettelse af duktalsystemet, forstyrres dets eksokrine og derefter endokrine funktioner først. Denne proces foregår som regel fasevis, med skiftende perioder med forværring, ledsaget af ødelæggelse af bugspytkirtlen og perioder med relativ velvære, når organets skadede parenchyma erstattes af bindevæv.

I CP forekommer der periodisk eksacerbationer, der ligner det morfologiske og patofysiologiske billede af akut pancreatitis, som erstattes af remissioner. Hver sådan forværring er årsagen til sygdommens hurtige fremgang. Under eksacerbationer af kronisk pankreatitis er overvældens lobularvæv, som udfører den exokrine funktion, overvejende beskadiget. I fibrose påvirkes både lobulaer og pankreatiske øer, hvilket medfører progressive forringelser af både exo- og endokrin funktion. Alle ovennævnte ændringer bliver gradvist stigende, parallelt med dette reduceres de funktionelle reserver i bugspytkirtlen, som derefter manifesterer klinisk i form af sin exo- og endokrine insufficiens.

Ifølge nogle data (Stephen Holt, 1993) manifesterer eksokrine insufficiens sig klinisk med ødelæggelsen af ​​90% af kæbens parenchyma. For de senere stadier af CP er en triade karakteristisk:

• forkalkning af kirtlen,
• diabetes mellitus
• steatorrhea.

Steatorrhea opstår, når lipaseproduktionen ved bugspytkirtlen falder under 16% af sit normale niveau.

Således ses CP for tiden oftere ikke som en uafhængig sygdom, men som en fortsættelse og udfald af OP, hvilket svarer til den såkaldte fibro-nekrotiske teori om udviklingen af ​​CP. I 10% af patienterne går OP i CP umiddelbart efter det første angreb af OP, i 20% mellem OP-angrebet og udviklingen af ​​CP er der en lang ventetid (fra 1 år til 20 år). I 70% af patienterne registreres CP efter flere angreb af OP. Kronisk alkoholisme, koledocholithiasis, kroniske sygdomme i mave og tarm (mavesår, papillitis, papilostenosis, duodenostase), aterosklerotisk vaskulær sygdom i bugspytkirtlen, og nogle andre faktorer i mindre grad bidrager til dens udvikling.

Tidlige stadier af kronisk pankreatitis

I obduktionsundersøgelsen i et relativt tidligt stadium af CP opdages en markant stigning i bugspytkirtlen, en relativt lille ujævn komprimering af sit væv, ødem, nekrose, blødning, pseudocyst, der angiver tidligere akutte angreb, i varierende grad. På samme tid detekteres begge tegn på akut inflammation, som typisk er karakteristiske for OP og kronisk, især fibrose af lobuler eller interstitialvæv, udtalt cellulær infiltration med aflejringen af ​​hemosiderin og mikroliter. Disse forandringer strækker sig også til bukserne i bukspyttkjertlen, hvis epithelium er metaplastisk, desquamat, træsko deres lumen. I den indledende periode af sygdommen kan den patologiske proces være begrænset (fokal) i naturen og ikke spredt til hele kirtlen: venstre sidet, højre sidet paramedicinsk CP (P. Mallet-Guy, 1960).

Senere stadier af kronisk pankreatitis

I de senere stadier af CP er bugspytkirtlen som regel ujævnt forstørret, tæt, ofte med pseudocyster fyldt med farveløs eller gulbrunagtig farvning med væske loddet til naboorganer på grund af fibrotiske ændringer i parapancreatisk væv, tilstødende vener bliver ofte trombosed. Organs stroma er repræsenteret ved vækst af brede lag af bindevæv af forskellig grad af modenhed, i nogle tilfælde er der limeaflejringer både i lumen af ​​kanalerne i form af granulære sten af ​​en hvidlig gul farve og blandt væksten af ​​fibrøst væv i steder af den tidligere nekrose af parenchymen. Volumenet af det eksokrine parenchyma reduceres kraftigt.

Udblæsning og deponering af kalk inde i kanalerne forårsager dannelse af tilbageholdelsescyster. Ved åbningen af ​​hovedpancreaskanalen henvises der til forekomsten af ​​ujævne indsnævringer og forlængelser af dets lumen. L. Leger (1961) identificerer følgende typer ekspansion af kanalens kanaler i deres foretrukne lokalisering: dilatation i hele, ectasia i hovedet, korpusdannelse af pseudocyst.

Endelig fase af kronisk pancreatitis

I den sidste fase af CP er bugspytkirtlen atrofisk, reduceret i volumen, træagtig tæthed. Ofte detekteres diffuse intralobulære og intraduktive calcinater.

Således er patologiske ændringer i CP karakteriseret ved en kombination af sclerotiske, atrofiske og regenerative processer, som ofte ledsages af forkalkninger af orgelparenchymen og dannelsen af ​​sande og falske cyster. Derfor er der flere patologiske varianter af CP:

Induktiv kronisk pankreatitis

Indurativ CP i de fleste patienter udvikler sig kort efter den overførte OP og manifesteres ved diffus proliferation af bindevæv med samtidig atrofi af kirtelparenchymen og udvidelse af dets kanaler. Blødninger og fokalfedtnekrose, der opstår i den akutte inflammatoriske proces, organiseres senere i de fleste tilfælde med afsætning af calciumsalte og apatithydroxid i forskellige former og størrelser af forkalkninger.

Cystisk kronisk pancreatitis

Cystisk CP er karakteriseret ved cicatricial sammentrækninger i bugspytkirtelkanaler med nedsat udflugt af pancreasjuice og dilatation af den distale hovedpankreatiske kanal og udvikling af en pseudocyst i nekroseområdet af kirtelet.

Pseudotumor kronisk pancreatitis

Pseudotumor CP skyldes overvejelsen af ​​hyperplastisk inflammatorisk proces og ledsages af en stigning i hele kirtlens volumen eller dets del. Den hyperplastiske proces involverer ofte hovedet i bugspytkirtlen og kombineres med udviklingen af ​​fibrøse sæler, små forkalkningsfoci og små cyster.

I den indledende fase af CP dominerer mavesmerter syndrom, som primært udvikles som følge af intraduktal hypertension i bugspytkirtlen og pancreatitisassocieret neuritis. Komplikationer såsom pseudocyster, gulsot, duodenal kompression med dens obstruktion, pankreatisk ascites og pleural effusion er også karakteristiske.

Klinisk alvorlig gulsot kan påvises hos 8% af patienterne (A.A. Shalimov et al., 1997). Årsagerne til gulsot hos patienter med CP kan være: kompression af den distale fælles galdekanal, kolelithiasis, stenotisk papillitis, giftig hepatitis. Hos nogle patienter opstår portalhypertension som følge af kompression og trombose af milt- og portalårerne. På baggrund af langvarig CP er dannelsen af ​​bugspytkirtelkarcinom mulig.

Således er de vigtigste patogenetiske faktorer i CP:

• kronisk inflammatorisk proces, primært ledsaget af ødelæggelsen af ​​eksokrine apparat af kirtelen og den obligatoriske ødelæggelse af dets endokrine apparat i de sene stadier af sygdommen;
• irreversibel progressiv atrofi og fibrose af pankreas acini og endokrine apparat (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Når man overvejer etiopathogenese af CP, bør to hovedformer af sygdommen fremhæves:

1. kronisk calcific pancreatitis og
2. kronisk obstruktiv pankreatitis.

Disse er de mest almindelige sygdomme i bugspytkirtlen i Vesteuropa (G.Cavallini, 1993). Mindre almindelig er kronisk inflammatorisk fibrøs pankreatitis. Samtidig mener en række specialister (prof. Henri Sarles fra Marseille), at disse to former varierer lidt i form af morfologiske forandringer. Patogenesen af ​​primær og sekundær CP, der skyldes obstruktion af duktalsystemet, kan være meget ens.

Pancreasjuice indeholder betydelige mængder calcium i kombination med høje bicarbonater. Patogenesen af ​​CP er i mange tilfælde forbundet med nedsat dannelse af opløselige protein-calcium-associerede stoffer og dannelsen af ​​forkalkninger. Der er 3 typer af bugspytkirtlen:

• calciumcarbonatprotein,
• calciumcarbonat og
• protein (organisk) - små uopløselige proteinpropper med fravær eller lav grad af forkalkning.

Ifølge den teori foreslået af Sarles (1991), i patogenesen af ​​primære CP, spilles hovedrollen af ​​udfældningen af ​​proteiner i bugspytkirtelkanalerne. I 1979 blev der fundet en glycoprotein - lithostin (PSP - pancreatic stone protein), som er direkte forbundet med dannelsen af ​​sten i bugspytkirtlen. Fiberuopløselige peptider (LS-H₂), som er enzymer af lithostatinproteinet (LS-S). Litostatin fremstilles af acinarceller. Hovedrolle lithostin er forbundet med inhibering af nucleation, aggregering og dannelse af krystaller af calciumsalte i pancreasjuice. Litostatin anses for at være den vigtigste calciumstabilisator i opløselig form. Det findes i zymogene granuler af pankreatiske acinarceller, findes i pancreasjuice hos raske mennesker, i spyt (D.Hay, 1979) og i urin (Y.Nakagawa, 1983). Calciumfældning og dannelse af calculi i lumen i bugspytkirtelkanalen er forbundet med en mangel på lithostatinprotein (Horovitz, 1996). Allerede i de tidligste stadier af CP-dannelse i små bugspytkirtelkanaler findes proteinfældninger, som er uopløseligt fibrillar protein med calciumaflejringer i form af carbonater. Ifølge denne teori påvirker visse medfødte faktorer såvel som erhvervet (alkoholmisbrug, rygning) udskillelsen og stabiliteten af ​​lithostatin. Proteinpræcipiter og sten i kanalens kanaler forårsager skade på deres overfladeepitel og bidrager til periduktale inflammatoriske processer, der fører til udvikling af fibrøst væv. Dannelsen af ​​proteinfældninger og sten fører til obstruktion af duktalsystemet, forårsager dens stenose, hvilket yderligere fører til fremkomsten af ​​nye sten i duktalsystemet. Alkohol og nikotin påvirker den biokemiske sammensætning af bugspytkirtelsaft og derved bidrager til lithogenese i duksystemet i bugspytkirtlen. Undersøgelser har vist, at alkohol øger sekretionen af ​​proteiner ved pankreasens acinarceller, mens udskillelsen af ​​lactoferrinprotein øges, og udskillelsen af ​​bicarbonater og citrater falder, hvilket fører til en ændring i pH i pancreasjuice. Dette medfører et fald i koncentrationen af ​​trypsininhibitor, hvilket øger ustabiliteten af ​​trypsinogen (L.A.Scurro, 1990). I nogle tilfælde skyldes mangel på lithostinsyntese på grund af medfødte genetiske faktorer, hvilket fører til udvikling af medfødt, familiel CP. Denne hypotese eliminerer næsten dannelsen af ​​calcific calculi i de tidlige stadier af sygdommen.

Når radioimmunologisk analyse med monoklonale antistoffer ikke afslørede nogen signifikante forskelle i indholdet af lithostin i pancreasjuicen hos CP-patienter sammenlignet med kontrollen (W.Schimigel, 1990). Koncentrationen af ​​lithostatin i pancreasjuice er ikke afgørende for dannelsen af ​​bundfald, mere signifikant er et fald i syntesens muligheder, det vil sige en fælles pool af lithostatin (D.Giorgi, 1989). Ud fra dette synspunkt betragtes patogenese af udfældning af protein-calciumaggregater som et resultat af et fald i lithostatinsekretion under betingelser med øget efterspørgsel. Sådanne betingelser opstår, når proteinhydrolyse forøges i bugspytkirtelsaft, induktion af polymerisationen af ​​proteinkomponenter, udseendet af en stor mængde dårligt opløselige proteiner og en stigning i udskillelsen af ​​calciumsalte (J. Bernard, 1994). Undersøgelsen af ​​sammensætningen af ​​den organiske matrix af pankreassten viste, at den indbefatter modificeret lithostin, albumin, globuliner med høj molekylvægt.

Horovitz (1996) skelner mellem 2 hovedpatogenetiske typer af CP - calcific og obstruktiv.

Beregnet kronisk pancreatitis

Beregning CP er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​sten med høj forkalkning i kirtlen og har en klar forbindelse med brugen af ​​alkohol eller utilstrækkelig (utilstrækkelig) ernæring. I de indledende faser af CP kan små uopløselige proteinpropper uden forkalkning findes. Sådanne "microliths" er røntgen negative. De vigtigste problemer med patogenesen af ​​calcific CP betragtes i øjeblikket ud fra fremkomsten af ​​mekanismen for udfældning af calcium og protein.

Calcifying CP anses for at være den mest almindelige form for CP, der findes i Vesteuropæiske lande, og tegner sig for mellem 36 og 95% af alle CP'er (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). I højt udviklede lande er calcific CP primært associeret med alkoholmisbrug, der hovedsagelig påvirker mænd fra de velhavende lag af befolkningen i alderen 30-40 år.

I asiatiske og afrikanske lande har calcific HP som regel ingen forbindelse med alkoholforbrug, det påvirker befolkningens mindst velhavende segmenter, det ses lige så ofte hos mænd og kvinder, der begynder i en alder af 10-20 år.

Obstruktiv kronisk pancreatitis

Den anden mest almindelige form for CP er obstruktiv pankreatitis, der er karakteriseret ved forekomsten af ​​pankreaskanalstenose på ethvert niveau. I bugspytkirtelbiopsiprover findes der normalt atrofi af acinarvæv med foci af fibrose. Oftest er obstruktionen lokaliseret på ampulleniveauet, mens der er en distal intradukt hypertension med udviklingen af ​​dilatation af duktalsystemet. I tilfælde af anatomisk fusion af de gående kanaler og bukspyttkjertelkanaler med obstruktiv CP kan dilatation af galdekanaler forekomme.

Alkoholisk pancreatitis

Bordalo fra Portugal (1984) foreslog en ny hypotese for udviklingen af ​​CP. Ifølge hans data, baseret på anatomiske og morfologiske undersøgelser, forekommer CP ved langvarigt indtagelse af alkohol, hvilket fører til akkumulering af lipider inde i bugspytkirtelcellerne og til udvikling af periacinære fibrotiske processer. Forfatteren kom til den konklusion, at ligner udviklingen af ​​levercirrhose forekommer bugspytkirtelfibrose på grund af nekrose af akinarkirtelceller og kronisk alkoholforgiftning. Denne hypotese opfattes seriøst af Marseille-skolen, hvis specialister mener, at der som følge af alkoholforgiftning optræder akkumulering af oxidative produkter, peroxidaser og oxidative radikaler i pancreasvæv (J.M.Braganza et al., 1983). Det har vist sig, at langvarigt alkoholindtag svækker lever og bugspytkirtelfunktioner, hvilket fører til ophobning af oxidative radikaler og et fald i niveauet af antioxidanter, såsom vitaminer C, E, riboflavin, beta-caroten, selen. Ændringer i funktionen af ​​pankreasceller ifølge denne teori fører til et fald i udskillelsen af ​​lithostatin og følgelig til dannelsen af ​​calculi i dets kanaler. Denne hypotese er vigtig, fordi for første gang en toksisk virkning af alkoholindtagelse i lang tid på bugspytkirteldysfunktion, degenerering af acinarceller, udvikling af intrapancreatisk sklerose, steatonekrose og fibrose blev påvist.

I øjeblikket er de mest studerede morfologiske og patogenetiske egenskaber ved CP alkoholisk etiologi (H. Sarles, 1981; Kloppel og Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), som er karakteriseret ved særligt alvorlige morfologiske forandringer i parenchyma- og bugspytkirtelkanalen. Det mest sandsynlige med alkoholmisbrug er sygdommens primære kroniske forløb. Accept af ethylalkohol i lang tid medfører en cholinerge effekt, hvilket fører til proteinhypersekretion af acinarceller.

En væsentlig faktor i udviklingen af ​​CP er nekrose af interstitielt fedtvæv, hvilket fører til forekomsten af ​​perilobulær fibrose. Når bindevævet vokser mellem boblerne i bugspytkirtlen, presses små kanaler, og hypertension dannes i dets duktale system, hvilket forhindrer den normale udstrømning af bugspytkirtelsaft. Under disse betingelser akkumuleres proteinsekretion, som ikke er afbalanceret ved overproduktion af vand og bicarbonater, i de små kanaler i form af proteinfældninger, i hvilke calciumsalte deponeres, og betonkerner af bugspytkirtlen dannes. Disse ændringer bidrager til udviklingen af ​​intra- og periductal sklerose, lokal stenose og obstruktion af bugspytkirtelkanalerne med samtidig dilatation af duktalsystemet.

Pathognomonic tegn på alkoholisk pancreatitis er:

1. dilatation af bugspytkirtelkanalerne, metaplasi og desquamation af det duale epithelium;
2. ujævnheder af patologiske forandringer i forskellige dele af bugspytkirtlen (W. Boecker et al., 1972; H. Sarles, 1974).

De tre teorier om udviklingen af ​​CP, som blev diskuteret tidligere, viser vejen for pankreatisk acinarvævskader, hvilket fører til forstyrrelser i duktalsystemet. Boros and Singer (1984) antyder, at langvarigt alkoholindtag kombineret med underernæring forårsager udviklingen af ​​destruktiv forandring i epitelet i bugspytkirtlen med den efterfølgende dannelse af bundfald og sten i dem. På CP-modeller i dyr viste forfatterne (1991, 1992), at ved længerevarende alkoholindtagelse hos dyr er udviklingen af ​​obstruktiv processer i bugspytkirtelkanaler mulig på grund af dannelsen af ​​bundfald og sten i dem. Krænkelse af udstrømningen af ​​kirtelsekretioner forårsager hele komplekset af det kliniske billede af CP. Ligheden af ​​det morfologiske billede af periductal fibrose i forskellige typer af CP fører til ideen om en bestemt rolle autoimmune processer i udviklingen af ​​kronisk inflammation i bugspytkirtlen (J.Cavallini, 1997). Infiltrering af pankreasvæv med lymfocytter er en udløsende proces, der forårsager en fibroplastisk proces i periduktalområdet. Ud fra dette synspunkt er patogenesen af ​​CP som følger: Dårlig udstrømning af pancreasjuice fører til udfældning af proteiner, dannelse af proteinpropper og senere sten, hvilket forårsager obstruktive processer i kanalsystemet og udvikling af CP-klinikker. Eksogene faktorer såsom alkohol og nikotin påvirker den litogenetiske evne af bugspytkirtelsaft og forårsager skade på epiteldækslet på duksystemet i bukspyttkjertlen. Alle de angivne teorier kræver en klar bekræftelse. Så, R.P.Jalleh et al. (1993), Cavallini (1997) indikerer tilstedeværelsen af ​​en genetisk prædisposition i udviklingen af ​​CP.

K.Hakamura (1982) i morfogenese af CP skelner mellem 2 faser:

1. inflammatorisk - før dannelsen af ​​sten; typisk er den lobede og multilobede karakter af spredningen af ​​inflammatoriske foci; og
2. Beregnet - fra det øjeblik, der forekommer af forkalkede steder og sten i kirtlen; synlig selv på almindelige røntgenbilleder: dette stadium er præget af obstruktion af bugspytkirtelkanalerne.

Forringet fordøjelse og absorption af næringsstoffer i CP fører til tab af forbrugte proteiner, fedtstoffer og vitaminer med afføring. Som følge heraf kan udmattelse, asteni, metaboliske forstyrrelser i knoglevæv og blodkoagulation udvikle sig.

© A.A. Shalimov, V.V. Grubnik, Joel Horowitz, A.I. Zaychuk, A.I.Tkachenko / Kronisk pancreatitis. Moderne begreber for patogenese, diagnose og behandling. 2000

Kronisk pankreatitis: fra patogenese til terapi

Udgivet i tidsskriftet:
Russian Medical Journal, bind 17, nr. 19, 2009, s. 1283-1288

Pancreas (PZH) er et af de mest mystiske organer i mave-tarmkanalen. Der er stadig mange uløste problemer, som forklares af de særlige forhold ved placeringen af ​​bugspytkirtlen og ikke-specifikke manifestationer af mange af dets sygdomme. Som den berømte pancreatolog GF slasal. Kort sagt, "bugspytkirtlen afslører langsomt og modvilligt dets hemmeligheder" [1].

Over de seneste 30 år har der været en stigning i forekomsten af ​​akut og kronisk pancreatitis med mere end 2 gange [2]. I Rusland er der konstateret en mere intens stigning i forekomsten af ​​CP. Således er forekomsten af ​​pankreasygdomme blandt voksne i løbet af de sidste 10 år steget med 3 gange og blandt unge - mere end 4 gange. Det antages, at denne tendens er forbundet med en stigning i alkoholforbruget, herunder lav kvalitet, reduceret fødevarekvalitet og den generelle levestandard [3]. Typisk udvikler CP mellem 35-50 år, og andelen kvinder er steget med 30% blandt de syge.

Indfaldsværdierne stiger konstant på grund af forbedringen af ​​diagnostiske metoder, den nylige fremkomst af nye metoder til højopløselig visualisering af bugspytkirtlen, hvilket gør det muligt at opdage CP i de tidligere stadier af sygdommen [4].

Kronisk pankreatitis (CP) er en langsomt progressiv inflammatorisk sygdom i bugspytkirtlen, der er karakteriseret ved fokal nekrose i kombination med fibrose og fører til et progressivt fald i organets exo- og endokrine funktion (selv efter ophør af den etiologiske faktor). Konventionelt hedder CP, når den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen varer mere end 6 måneder. CP forekommer normalt med episoder af forværringer og remissioner.

Akut og kronisk pancreatitis. Praktiserende læge ved, hvor vigtigt det er at trække linjen mellem akut og kronisk pankreatitis, da der er grundlæggende forskelle i taktikken med at styre disse patienter. Samtidig er det nogle gange ekstremt svært at tegne denne linje, da forværringen af ​​kronisk pankreatitis i sit kliniske billede ligner OP, og OP kan igen forblive uigenkendt (60% af tilfældene!), Der flyder under maskerne af andre gastrointestinale sygdomme.

Ved diagnosen OP er den vigtigste markør en stigning i serum amylase niveau med mere end 4 gange.

Det vides, at akut pancreatitis i 10% af tilfældene omdannes til kronisk (og givet de uigenkendte episoder af OP, oftere).

CP klassificering

I. Ifølge Marseille-Rom-klassifikationen (1988), der blev vedtaget i europæiske lande, er følgende kliniske former for CP skelnet:

• obstruktiv,
• forkalkning,
• inflammatorisk (parenkymal).

Kronisk obstruktiv pankreatitis udvikler sig som følge af obstruktion af hovedpankreatisk kanal. Lægen i bugspytkirtlen er ensartet og ledsages ikke af dannelsen af ​​sten inde i kanalerne. I det kliniske billede med denne form for CP er det vedvarende smertesyndrom førende.

I tilfælde af calcificeret CP findes proteinfældninger eller forkalkninger, findes sten, cyster og pseudocyster, stenose og atresi samt atrofi af akinarvæv i kanalerne. Denne form for CP er karakteriseret ved et tilbagefaldskursus med eksacerbationsafsnit, som i sine tidlige stadier ligner akut pancreatitis (kronisk tilbagevendende pankreatitis). Denne CP har som regel en alkoholisk etiologi.

Kronisk parenkymal pancreatitis er karakteriseret ved udviklingen af ​​foki for inflammation i parenchymet med en overvejende dominans af mononukleære celler i infiltrater og fibrose-steder, der erstatter bukspyttkjertelparenchymen. I denne form for CP er der ingen læsioner af kanalerne og forkalkninger i bugspytkirtlen. I det kliniske billede er de langsomt progressive tegn på eksokrine og endokrine insufficiens og fraværet af smertesyndrom (CP, smertefri form) førende.

II. Den generelt accepterede klassificering af CP i Rusland er den klassificering, der foreslås af V.T. Ivashkin et al. [8], CP er opdelt efter flere kriterier:

1. Ved morfologiske egenskaber: 1) interstitial - edematous; 2) parenkymalt; 3) fibrosclerotisk (indurativ) 4) hyperplastisk (pseudotumor); 5) cystisk.
2. Ifølge kliniske manifestationer: 1) smerte; 2) hyposekretorisk 3) asthenoneurotisk (hypochondriac); 4) latent; 5) kombineret.
3. Af karakteren af ​​det kliniske kursus: 1) sjældent tilbagevendende; 2) ofte tilbagevendende; 3) vedholdende.
4. Ved etiologi: 1) alkoholisk; 2) biliær uafhængig; 3) dysmetabolisk; 4) smitsom 5) lægemidler; 6) idiopatisk.
5. Komplikationer: 1) overtrædelse af udstrømningen af ​​galde; 2) portalhypertension 3) infektiøs (kolangitis, abscesser) 4) inflammatorisk (abscess, cyste, parapancreatitis, "enzymatisk cholecystitis", erosiv esophagitis); 5) gastro-duodenal blødning 6) pleural effusion, lungebetændelse, akut respiratorisk nødsyndrom, perinefritis, akut nyresvigt; 7) eksokrine lidelser (diabetes mellitus, hypoglykæmiske tilstande).

Etiologi af CP

Hovedårsagerne til udviklingen af ​​CP er følgende:

1. alkoholbrug - alkoholisk pancreatitis (oftere hos mænd) i en dosis på mere end 20-80 mg ethanol / dag. i 8-12 år (ifølge forskellige kilder) - 40-80% [5] og tobaksrygning;
2. ZHD og duodenale sygdomme - galdepancreatitis (oftere hos kvinder);
   • cholelithiasis er årsagen til CP i 35-56%;
   • patologi af Oddins sphincter (stenose, stricture, inflammation, tumor);
   • duodenitis og mavesår 12 stk. Således er mavesår 12 PC i 10,5-16,5% af tilfældene den direkte årsag til udviklingen af ​​CP [6].
3. cystisk fibrose (ofte hos børn);
4. arvelig pancreatitis. Den mest almindelige i Nordeuropa er dens frekvens omkring 5% af alle tilfælde af CP. Manglen på etiologiske faktorer og tilfælde af pankreatitis i familien af ​​patientens familie gør det muligt at mistanke om den arvelige form for pancreatitis;
5. idiopatisk pankreatitis. Når på tidspunktet for undersøgelsen er identifikation af den etiologiske faktor ikke mulig - 10 til 30% af al pancreatitis;
6. andre grunde:
   • autoimmun pancreatitis
   • systemiske sygdomme og vaskulitis
   • viral (Coxsackie, CMV) og bakterielle infektioner
   • helminthic invasioner (opisthorchiasis)
   • metaboliske lidelser (hyperlipidæmi, diabetes mellitus, kronisk nyresvigt osv.)
   • dyscirkulationsforstyrrelser (iskæmisk pancreatitis)
   • udviklingsbebyggelse i bugspytkirtlen
   • skader, akut forgiftning.

Pathogenese af CP

Grundlaget for patogenesen af ​​CP, uanset årsagen, er den for tidlige aktivering af sine egne enzymer, hvilket fører til autolyse ("fordøjelsesbesvær") i bugspytkirtlen. Den vigtigste faktor er omdannelsen af ​​trypsinogen til trypsin direkte ind i kanalerne og ind i bugspytkirtelvævet (normalt sker det i 12 stk.). Hvilket er en ekstremt aggressiv faktor, der beskadiger bugspytkirtlen, hvilket resulterer i en inflammatorisk reaktion. De mekanismer, der ligger til grund for for tidlig enzymaktivering, vil variere afhængigt af den underliggende etiologiske faktor.

Effekten af ​​alkohol på bugspytkirtlen

Flere mekanismer er involveret i patogenesen af ​​alkoholisk pancreatitis [7]:

1. Ethanol forårsager krampe i Oddins sphincter, hvilket fører til udvikling af intradukt hypertension, og kanalernes vægge bliver gennemtrængelige for enzymer. Sidstnævnte aktiveres ved at "lancere" autolyse af bugspytkirtlen.
2. Under indflydelse af alkohol ændrer den kvalitative sammensætning af pancreasjuice, som indeholder for store mængder protein og har en lav koncentration af bicarbonater. I denne henseende skabes betingelser for udfældning af proteinfældninger i form af propper, der derefter forkalkes og okkluderer bugspytkankerne (calcific pancreatitis).
3. Ethanol forstyrrer syntesen af ​​phospholipider af cellemembraner, hvilket forårsager en stigning i deres permeabilitet over for enzymer.
4. Den direkte toksiske virkning af ethanol og dets metabolitter på cellerne i bugspytkirtlen, hvilket reducerer aktiviteten af ​​enzymet oxidase, hvilket fører til dannelsen af ​​frie radikaler, der er ansvarlig for udviklingen af ​​nekrose og betændelse, efterfulgt af fibrose og fedtvævregenerering af bugspytkirtlen.
5. Ethanol bidrager til fibrose hos små fartøjer med nedsat mikrocirkulation.

Mekanismer for udvikling af galdepancreatitis

1. Den anatomiske nærhed af sammenløbet mellem den fælles galde og bugspytkirtelkanalerne i duodenum af forskellige årsager kan føre til tilbagesvaling af galde, som et resultat af hvilket trypsinogen aktiveres.
2. På grund af obstruktion af kanalen eller hætteglasset i duodenal papilla udvikler hypertension i bugspytkirtlen med efterfølgende brud i de mindre bugspytkirtelkanaler. Dette fører til sekretion af sekretion i kæftens parenchyma og aktivering af fordøjelsesenzymer. Hyppige tilbagefald af galdepancreatitis opstår normalt under overgangen af ​​små og meget små sten (mikroliter), og de farligste er sten op til 4 mm i størrelse.
3. En almindelig årsag, der fører til udviklingen af ​​CP, er duodenopankreatisk reflux, der forekommer på baggrund af atony af Oddins sphincter, især i nærvær af duodenal hypertension.
4. Patogenetiske faktorer for udviklingen af ​​CP i mavesår er:
   • hævelse af papilleren af ​​vater (papillitis) med sekundær obstruktion af udstrømningen af ​​bugspytkirtelsekretion.
   • hyperaciditet af mavesaft med overdreven stimulation af bugspytkirtlen med saltsyre, under vanskelige udstrømninger fører dette til intraduktal hypertension.
5. Ofte i udviklingen af ​​galdepiller opstår en kombination af etiologiske mekanismer; for eksempel påvises patienter med kolelithiasis, BDS-tumorer, mavesårssygdom etc.

Iskæmi. Iskæmisk pancreatitis forekommer ret ofte i gammel og gammel alder. Der er flere hovedårsager til pankreas iskæmi:

• kompression af celiac stamme forstørrede retroperitoneale lymfeknuder, pancreascyster;
• tryk på foderkarrene i en forøget bugspytkirtlen i pseudotumor pankreatitis.
• aterosklerotiske læsioner af celiac-stammen;
• tromboemboli;
• diabetisk angiopati.

Hyperlipidæmi. En høj risiko for pancreatitis observeres med en stigning i triglycerider på mere end 500 mg / dl. Mekanismen for udvikling af CP er forbundet med toksiske virkninger på bugspytkirtlen af ​​høje koncentrationer af frie fedtsyrer, som ikke fuldstændigt er bundet af serumalbumin i blodplasmaet.

Kliniske manifestationer af CP

De mest almindelige kliniske syndromer i CP er:

• smerte abdominal syndrom,
• syndrom af eksokrine pankreatisk insufficiens,
• endokrine lidelsesyndrom
• dyspeptisk syndrom,
• galdehypertension syndrom.

1. Smerte syndrom

Smerten kan forekomme både under eksacerbation og i remission fase af CP. Smerten har ikke en klar lokalisering, der opstår i den øverste eller midterste del af ryggen til venstre eller i midten, der udstråler til ryggen, og nogle gange tager helvedesild. Mere end halvdelen af ​​patientens smerte er ekstremt intens.

Vi kan skelne mellem følgende mekanismer til udvikling af smerte i CP:

1. akut inflammation i bugspytkirtlen (skade på parenchyma og kapsler);
2. pseudocyst med perifokal inflammation;
3. obstruktion og dilatation af bugspytkirtlen og galdekanalen
4. fibrose i regionen af ​​de sensoriske nerver, hvilket fører til deres kompression;
5. pres på den omgivende nerve plexus af en forstørret pancreas;
6. stenose og dyskinesi af Oddins sphincter. a) Smerte forbundet med pseudocyster og kanalobstruktion er stærkt forværret under eller umiddelbart efter et måltid. Smerter, normalt omringende, paroxysmal. Antisekretoriske lægemidler og pancreatinpræparater (Panzinorm) reducerer signifikant smerte, hvilket reducerer pancreasekretionen ved tilbagemekanismen. b) Inflammatorisk smerte er ikke afhængig af fødeindtag, lokaliseres som regel i epigastria, der udstråler til ryggen. Sådanne smerter lindres af smertestillende midler (NSAID, i alvorlige tilfælde - narkotiske analgetika). C) Overdreven pankreatisk insufficiens fører til overdreven bakteriel vækst i tyndtarmen, hvilket også forårsager smerte hos en betydelig del af CP-patienter. Disse smerter er forårsaget af en stigning i tryk i tolvfingertarmen.

I de senere stadier af CP, med udviklingen af ​​fibrose, formindsker smerten og kan forsvinde om få år. Derefter kommer manifestationer af eksocriær insufficiens frem i forgrunden.

2. Syndrom af eksokrin insufficiens

Udskillelse af bukspyttkjertelens udskillelse er manifesteret i strid med processerne i tarmfordøjelsen og absorptionen. Klinisk manifesterer man sig:

• diarré (afføring 3 til 6 gange om dagen)
• steatorrhea (forekommer når bugspytkirtlen udskilles med 10%, kash grødet, støtende, med en fed glans).
• vægttab,
• kvalme,
• lejlighedsvis opkastning,
• tab af appetit.

Syndromet af overdreven bakteriel vækst i tyndtarmen, som manifesterer sig hurtigt udvikler sig:

• flatulens,
• rumlende i maven
• bøvser.

Senere er symptomerne karakteriseret ved hypovitaminose.

Kernen i exocrine pankreatisk insufficiens er følgende mekanismer:

1. ødelæggelse af acinarceller, hvilket resulterer i reduceret syntese af pankreatiske enzymer;
2. obstruktion af bugspytkirtelkanalen, der forstyrrer strømmen af ​​bugspytkirtelsaft i tolvfingertarmen
3. et fald i bicarbonatsekretionen ved epitelet i bugspytkirtelkanalerne fører til forsuring af indholdet af duodenum til pH 4 og derunder, hvilket resulterer i denaturering af pankreatiske enzymer og udfældning af galdesyrer.

3. Biliær hypertension syndrom

Biliær hypertension syndrom manifesteres af obstruktiv gulsot og cholangitis og er ikke ualmindeligt. Op til 30% af patienterne i det akutte stadium af CP har forbigående eller vedvarende hyperbilirubinæmi. Årsagerne til syndromet er - en forøgelse i bugspytkirtlen med kompression af den terminale del af den fælles galde kanal ved det, koledocholithiasis og patologi af BDS (calculi, stenose).

4. Syndrom af endokrine lidelser

Opdaget hos ca. 1/3 af patienterne. På baggrund af udviklingen af ​​disse sygdomme er nederlaget for alle celler i pankreas øreapparat, hvilket resulterer i mangel på ikke kun insulin, men også glucagon. Dette forklarer træk ved pancreas diabetes mellitus: en tendens til hypoglykæmi, behovet for lave doser insulin, den sjældne udvikling af ketoacidose, vaskulære og andre komplikationer.

5. Symptomer på grund af fermentæmi

• Intoxikationssyndrom manifesteres af generel svaghed, nedsat appetit, hypotension, takykardi, feber, leukocytose og øget ESR.
• Symptom Tuzhilina (et symptom på "røde dråber") udseendet af lyse røde pletter på brystets hud, ryg, mave. Disse pletter er vaskulære aneurysmer og forsvinder ikke, når de presses.

Diagnose af HP

I. Objektive undersøgelsesdata

II. Instrument diagnostiske metoder

1. Ultralyd diagnose af kronisk pancreatitis.
   • Transabdominal ultralyd giver dig mulighed for at bestemme ændringer i størrelsen af ​​bugspytkirtlen, uregelmæssig kontur, formindske og øge dets ekkogenitet, pseudocyst, calcinater osv.
   • Endoskopisk ultralydografi (EUS) er en diagnostisk metode, hvor forskningen udføres ikke gennem mavemuren, men gennem maven af ​​maven og tolvfingertarmen. Dette giver dig mulighed for at studere detaljeret strukturen i bugspytkirtelvævet, duksystemets tilstand, identificere konkretioner og foretage en differentiel diagnose af pancreatitis med kræft i bugspytkirtlen.
2. Beregnet tomografi er en meget informativ metode, især i forhold til dårlig visualisering af bugspytkirtlen med ultralyd.
3. ERCP gør det muligt at identificere patogen af ​​den fælles galde og hovedpancreaskanalen, bestemme lokaliseringen af ​​obstruktionen og detektere de intraduktive calcinater.
4. Magnetisk resonansbilleddannelse - de nyeste MR-programmer, der giver dig mulighed for at få et direkte billede af bugspytkirtelkanalerne (som i ERCP) uden invasiv indblanding og indførelse af kontrastmidler.
5. En undersøgelse røntgen af ​​maven afslører tilstedeværelsen af ​​forkalkninger i området af fremspringet i bugspytkirtlen, som bestemmes hos 30% af patienterne med CP.

III. Laboratoriediagnose af kronisk pankreatitis

1. Klinisk analyse af blod (med forværring af CP, kan der være leukocytose, accelereret erythrocytsedimenteringshastighed. Med udviklingen af ​​protein-energi-mangel - anæmi).

2. Undersøgelse af indholdet (aktivitet) af pankreas enzymer:

• amylase i blodet og urinen. I eftergivelsesperioden kan CP være normal, med forværring øges moderat (med 30%) med en stigning i serumamylase over 4 normer, du bør tænke på OP. Urinamylase er en mindre følsom markør for OP end blodamylase;
• elastase 1 i blodet og afføring er en meget følsom markør. Aktiviteten af ​​dette enzym i blodet stiger med pancreatitis tidligere end niveauet af andre enzymer og varer længere.

Enzymimmunanalysemetoden til bestemmelse af elastase 1 i fæces i dag er "guldstandarden" - den mest informative af de ikke-invasive metoder til diagnosticering af eksokrine bugspytkirtelinsufficiens. Dette enzym er helt specifikt for bugspytkirtlen, ødelægges ikke, når det passerer gennem mave-tarmkanalen, og vigtigere er testresultatet ikke påvirket af udskiftningsenzymterapi. Eksokrin insufficiens diagnosticeres ved at reducere elastase 1 til under 200 μg / g afføring.

3. Andre pankreas enzymer. Meget følsomme og specifikke tests, som indikerer en forværring af sygdommen, er en stigning i aktiviteten af ​​serumlipase, såvel som serumtrypsin og et fald i koncentrationen af ​​trypsininhibitor. I svær bugspytkirtelfibrose kan niveauet af serumenzymer, selv med eksacerbation af sygdommen, imidlertid være normal eller lav.

4. Evaluering af den eksokrine funktion i bugspytkirtlen:

1. standard scatologisk undersøgelse. Kriterier for eksocrinsufficiens er forhøjede niveauer af neutralt fedt i fæces og sæbe med lidt modificerede fedtsyrer. En øget mængde muskelfibre i fæces (creatorrhea) - er senere end steatorrhea, et tegn på prostatainsufficiens og indikerer en mere alvorlig grad af svækkelse.
2. kvantitativ bestemmelse af fedt i afføring er en tidskrævende, men ret informativ test (den normale mængde fedt i afføring er mindre end 5 g / dag.).
   • Probe metoder - 1) sekretin-pancreoimin (secretin-cholecystokinin) test, 2) indirekte probe metode (Lund test). Testene er informative, men tidskrævende, dyre og kan have komplikationer. I øjeblikket anvendes det sjældent.
   • Tubeless diagnostiske metoder er enklere, billigere og bærer minimal risiko for komplikationer. De har imidlertid mindre følsomhed og specificitet end sonde metoder. Alle er baseret på oral administration af specifikke substrater til pankreas enzymer. Efter sidstnævntes interaktion med pancreasens enzymer i urinen og / eller i serum bestemmes spaltningsprodukterne, hvoraf antallet bedømmes på grund af eksocrinsufficiens. 1) Bentiramid test (NBT - PABA test). NBT - chymotrypsinspecifik tripeptid, opdelt i PABA, som bestemmes i urinen; 2) jod-lipol test: lipase nedbryder iodolipol til iodider, som bestemmes i urin; 3) fluoresceindilaurat test

5. Evaluering af endokrine funktion i bugspytkirtlen. Forstyrrelser af kulhydratmetabolisme i CP påvises hos ca. 1/3 af patienterne. Alle patienter med CP anbefales at udføre glukosetolerancetesten for at detektere IGT og DM.

Behandling af CP

Da den førende patogenetiske mekanisme i CP er aktiveringen af ​​sine egne enzymer, vil hovedmålet for patogenetisk terapi være præcis exciteringsfunktionen i bugspytkirtlen. Hvad er vigtigt, vi skal stræbe efter at reducere vores egen udskillelse af bugspytkirtlen ikke kun under forværring, men også i remission af CP. Dette er nødvendigt til behandling af bugspytkirtlenes smerte og for at reducere graden af ​​betændelse i bugspytkirtlen.

De vigtigste stimulanser af bugspytkirtelsekretionen er saltsyre, galdesyrer, fedtstoffer, især af animalsk oprindelse, alkohol. Det er vigtigt at minimere virkningen af ​​disse faktorer på bugspytkirtlen.

Kostbehandling

Alkohol er udelukket i alle faser af CP, uanset årsagen til dens udvikling. Undgå også salte, stegte og fede fødevarer. Med forværring af CP i de første 2 dage anbefales sult. Kun væskeindtag i mængden 1,0-1,5 liter pr. Dag tillades (5-6 gange 200 ml). Tilsæt alkalisk mineralvand uden gas, bouillon hofter, svag te.

Når din tilstand forbedres (normalt 2-3 dage efter indtræden af ​​forværringen), kan du langsomt udvide din kost. Det er vigtigt at følge de grundlæggende principper for diæteterapi hos patienter med CP - diætet skal være mekanisk og kemisk blid, lavt kalorieindhold og indeholde den fysiologiske norm for protein (med inddragelse af 30% animalsk protein). Da flydende mad og kulhydrater i mindre grad stimulerer bukspyttkjertel og mavesekretion, starter mundtlig foder fra slimhinde supper, flydende mashedmælkspulver, grøntsagspuréer og gelé. Til milde exacerbationer foreskrevne havregryn eller risgrød på vandet, pasta, fedtfattige proteinfødevarer.

lægemiddelterapi

Principper for Pancreatic Pain Treatment

1. Kost og udelukkelse af alkohol!

2. Analgetika. For hurtig lindring af smerte, foreskrevet phased analgetisk behandling [9], herunder spasm analgetika. I mangel af en virkning ordineres en neuroleptisk inden for 3-4 timer (droperidol 2,5-5 mg + fentanyl 0,05-0,1 mg IV. Ofte bruges lidokain 400 mg / dag ofte også i brug / dryp. ml 10% opløsning af 100 ml isotonisk opløsning af natriumchlorid eller glucose.) Ved alvorligt smertsyndrom, der ikke er acceptabelt til behandling, foreskrives narkotika (promedol).

3. Pankreas enzymer. For at lindre bugspytkirtlen er et højt indhold af lipase og trypsin nødvendigt. Vigtigt er udelukkelsen af ​​galdesyrer i enzympræparatet.

PANZINORM FORTE 20000 opfylder disse krav. Præparatet indeholder i hver tablet pankreatin i tabletter med enzymatisk aktivitet: lipaser 20000 PIECES Ph.Eur., Amylases 12000 PIECES Ph. Eur., Protease 900 EDU Ph. Eur. Lægemidlet er tilgængeligt i form af filmovertrukne tabletter. Dens bugspytkirtlenzymer (lipase, a-amylase, trypsin, chymotrypsin) fremmer nedbrydning af proteiner til aminosyrer, fedtstoffer til glycerol og fedtsyrer og stivelse til dextriner og monosaccharider, hvilket reducerer den stimulerende effekt af fødevarer på RV-sekretion. Trypsin undertrykker også stimuleret sekretion af bugspytkirtlen, hvilket giver en smertestillende virkning. Pankreas enzymer frigives fra doseringsformen i tarmtankens alkaliske miljø, siden beskyttet mod virkningen af ​​mavesaftskal, som også øger effektiviteten af ​​dette lægemiddel. Den maksimale enzymatiske aktivitet af lægemidlet noteres i 30-45 minutter. efter at have taget.

Det rigtige lægemiddelregime er meget vigtigt. For at lindre PANZINORM FORTE 20.000 smertsyndrom er det nødvendigt at foreskrive i løbet af fasteperioden 1 tablet hver 3 timer eller 2 tabletter hver 6. time (1-3 dage), og efter genoptagelse af fødeindtagelse - 1 fane. om 20-30 min. før måltider. Og til udskiftning af eksocrinsufficiens administreres PANZINORM FORTE 20.000 1-2 tabletter med et måltid.

4. Somatostatin og octreotid ordineres hovedsageligt ved svære forværringer af CP og i OP.

5. Antisekretoriske lægemidler. For at reducere sekretionen af ​​bugspytkirtlen, er protonpumpehæmmere (omeprazol) eller H2-blokkere (ranitidin), aluminium indeholdende antacida (rutacid), der binder galdesyrer, ordineret.

Substitutions multienzym terapi

For at kompensere for eksokrine bugspytkirtelinsufficiens anvendes der som regel meget aktive enzympræparater, der indeholder store doser enzymer (mindst 10.000 IE lipase). Erstatningsterapi er nødvendig for sygdomme, der involverer atrofi på mere end 90% af orgelparenchymet [10]. Doseringen af ​​enzymer afhænger af graden af ​​eksokrin insufficiens, såvel som på patientens evne til at følge en diæt. I eksokrine bugspytkirtelinsufficiens ligger en enkelt dosis enzymer fra 10.000 til 20.000, og nogle gange op til 30.000 enheder. lipase. Effektiviteten af ​​behandlingen vurderes klinisk og laboratoriet (scatologisk undersøgelse, udskillelse af fedt med afføring, elastasetest). Bevist effektivitet ved korrektionen af ​​excretionsfunktionen i bugspytkirtlen har PANZINORM 10.000. Lægemidlet er tilgængeligt i form af en kapsel, der hver indeholder pankreatin i form af pellets, med en lipaseaktivitet på 10.000 IU Ph. Eur, amylase ikke mindre end 7200 IE Ph. Eur., Proteaser ikke mindre end 400 IE Ph. Eur. Lægemidlet har en høj enzymaktivitet. PANZINORM 10.000 tager 1-2 kapsler med et måltid på 3 p / dag.

Med en korrekt udvalgt dosis enzymer hos patienter, stabiliserer vægten eller øger vægten, diarré, flatulens, mavesmerter ophører, steatorrhea og creatoria forsvinder. PANZINORM 10000 til CP med eksocrinsufficiens er foreskrevet for livet. Doser kan reduceres med en streng diæt med begrænsning af fedt og protein og øges med sin ekspansion.

Infusion og afgiftningsterapi

Ved alvorlige eksacerbationer i de første dage med eksacerbation gives intravenøse væsker 3 eller flere liter / dag: reopolyglucin (400 ml / dag), hemodez (300 ml / dag), 10% albuminopløsning (100 ml / dag). ), 5-10% glucoseopløsning (500 ml / dag), som sammen med et fald i smerte og forgiftning forhindrer udviklingen af ​​hypovolemisk shock.